《肠外肠内营养》PPT课件.ppt

肠外、肠内营养,冀南长城医院 常瑞利,营养状况评价 肠外营养支持 肠內营养支持,肠外、肠内营养,营养状况评价,1. 确定或预计发生营养不良病人; 2. 估计营养需求量； 3. 监测对营养治疗的反应； 4. 进行营养研究。,病人营养状况评价目的,营养状况评价方法,人体测量 生化及实验室检查,人体测量,体重 体重指数 皮褶厚度与臂围,体 重,实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）x100 % 理想体重:男性理想体重=身高-105 女性理想体重=身高-100,体 重,结果判定：80% 90 % 轻度营养不良 70% 79 % 中度营养不良 0% 69 % 重度营养不良 110% 120 % 超重 120 % 肥胖,体重指数,体重指数(Body Mass Index,BMI) BMI = Wt (kg)/Ht2 (m2) 25: obese,皮褶厚度与臂围,三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness TSF） M:11.313.7mm F:14.918.1mm 上臂肌围（arm muscle circumference AMC) AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14xTSF(mm) M:22.8-27.8cm F:20.9-25.5cm,生化及实验室检查,血浆蛋白 氮平衡与净氮利用率 肌酐身高指数 3-甲基组氨酸 免疫功能,血浆蛋白,血浆蛋白 半衰期 白蛋白 14-20天 转铁蛋白 8-10天 前白蛋白 2-3天 视黄醇结合蛋白 12小时,氮平衡与净氮利用率,氮平衡=摄入氮-排出氮 净氮利用率=（摄入氮-排出氮）/摄入氮,肌酐身高指数,肌酐身高指数（CHI)=24小时尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24小时尿肌酐(mg)x100%,3-甲基组氨酸,3-甲基组氨酸(3-MH)，是骨骼肌分解代谢产物，以原形从尿中排出，测定24小时尿中3-甲基组氨酸排出量，了解骨骼肌分解状况。,免疫功能,总淋巴细胞计数： 正常值 2.53.0x109/L 轻度营养不良 1.81.5x109/L 中毒营养不良 1.50.9x109/L 重度营养不良 0.9x109/L,营 养 不 良 Malnutrition,病史及查体； 疾病状况； 人体测量:体重、体重指数、臂围、皮皱厚度。 功能检测: 握力、呼吸功能、免疫功能。 实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白、氮平衡。 体液平衡。,营养不良诊断,及测定方法,营养不良诊断,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。 2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。 3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良: Elderly 50% Respiratory disease 45% Inflammatory bowel disease 80% Malignant tumors 85%,营养不良主要原因,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少,脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、 周转增加,危重症时机体分解代谢增强,分解代谢和能量摄入不足时：,1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,营养支持途径,肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN),临床营养概念的发展,1970 1974 人工胃肠(Artificial gut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 静脉高营养 胃肠外营养 1985 肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：ESPEN提出。,免 疫 营 养 治 疗,概 念：在危重病人营养补充中，添加 具有免疫增强作用的特殊营养素。 目 的： 保持或增强危重病人的免疫功能； 改善预后：增加组织灌注，促进愈合， 降低创伤后机体炎症反应； 缩短住院时间。,免 疫 营 养 素 Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine ) 谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides),- 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。,肠 外 营 养 Parenteral Nutrition,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,概 况,肠外营养 ( Parenteral nutrition PN) - 现代外科发展重要领域，广泛应用于临床。 - 30多年挽救无数肠功能衰竭病人。 长期肠外营养存在问题及并发症： - 机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加; - 肠粘膜萎缩和肠道细菌移位; - 机体免疫功能降低; - 肝功能损害。,肠外营养基质的发展史,1831 Thomas Latta 静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖 1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用 1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂： Glamine Dipeptiven (力肽),肠外营养发展的里程碑,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 LCT: Intralipid ( 10%, 20%, 30%) LCT/MCT: Lipofundin, Structolipid Omegaven: 1997 MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides 1967 美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管 外周静脉 经外周静脉至中心静脉(PICC),肠外营养发展的里程碑,1972 法国Solassol和Joyeux 全合一肠外营养袋(All In One)： 全合一优于多瓶串输。 硅胶 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯醋酸酯(EVA) 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、节省。 肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。,（一）肠外营养支持的适应证,基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者。 1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻； 2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征。 3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD): 4. 放疗和大剂量化疗: 5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、 严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,营养物质的需要与分类,1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物 Carbohydrates,两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸 葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg MAX 7 g/kg,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量和必需脂肪酸 提供能量: 30-50% of infused calories MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,肠外营养每日推荐量,脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg,水溶性维生素： Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 500mg,每日维生素需要量,每日微量元素需要量,铜 0.3 mg 碘 0.12 mg 锌 2.9 mg 锰 0.7 mg 铬 0.02 mg 硒 0.118 mg 铁 1.0 mg,外科手术病人的能量与蛋白质需求,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N 正常-中度 （低度应激） 营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1 中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1,1. 经外周静脉 (PPN): 2w 营养液渗透压1200mOsm/LH2O 3. 经外周静脉至中心静脉(PICC) 2w 4. 经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管 2w (Catherter-Port),(二) 肠外营养支持的方法 肠外营养输注途径,静脉途径的选择(vein selection),中心静脉的选择 1. 经锁骨下静脉: 2. 经颈外静脉: 3. 经颈内静脉: 4. 经股静脉: 易感染, 少用。 外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择: 1. 贵要静脉: 较宽。 2. 头静脉。,肠外营养支持的并发症,1. 机械性并发症。 2. 感染性并发症。 3. 代谢性并发症。 4. 其它并发症。,I. 机械性并发症 -穿刺置管的并发症,1. 穿刺锁骨下静脉： 气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管； 2. 空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞: 插管时/以后可能发生。 3. 静脉炎：插管机械损伤。 4. 静脉导管异位、心律失常。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,( 1 ) 全身肝素化或凝血机制严重障碍者; ( 2 ) 严重肺气肿病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作过颈或胸部手术者。,II. 感染性并发症：,1. 导管感染 (Catheter Related Sepsis) 2. 营养液污染,III. 代谢性并发症,1. 与输入高渗葡萄糖有关: (1)高血糖和低血糖: (2)非酮性高渗性昏迷: 脂肪乳供50% 热卡后罕见。 (3)肝脂肪变性: 与长期、过量葡萄糖、缺乏必 需脂肪酸、营养不良有关, 适当输脂肪乳可预防 发生肝脂肪变性。,2. 与输氨基酸有关的并发症: (1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。 (2)肝脏毒性反应: 酶升高、血清胆红素升高。 肝功能不正常病人，应输支链氨基酸 (亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸) 高的溶液。 3. 重要营养物质的缺乏: (1) 低血磷症: (2) 低血锌症: (3) 谷氨酰胺缺乏。,III. 代谢性并发症,IV. 其它并发症:,1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 3. 肠道细菌毒素移位,肠外营养支持的管理与监测,1. 中心静脉插管后监测； 2. 对导管有关的感染的监测； 微生物培养检查。 3. 输液系统的监护: 除尘滤器, 泵及各个连接点。 4. 体液平衡等监测: 水、电解质、氮平衡的监测。,新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 短链脂肪酸。 氨基酸： 精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。,保持胃肠道结构和功能的完整性； 支持免疫系统； 增加氮平衡、 蛋白质合成。,谷 氨 酰 胺 双 肽,降低感染率； 降低死亡率； 缩短住院日。,应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人,严重的分解代谢状况： 烧伤、创伤、大手术、急慢性感染,免疫缺陷综合征： 危重病时免疫功能障碍、骨髓移植,进展期肿瘤病人： 癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降 （尚无刺激人类肿瘤生长证据）,谷 氨 酰 胺 双 肽 Dipeptiven（力肽）,适应症： 高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。 （骨髓移植、ICU、创伤/手术病人） 特点： 20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。 用于补充氨基酸溶液。 用量：1.5-2ml/kg BW/day。,20高浓度输液100 ml含： N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺 20 g =丙氨酸 8.2 g +谷氨酰胺13.46 g 渗透压 921 mosmol/L pH 5.4-6.0 滴定酸度90105 mmolNaOH/L,应与载体溶液一起输入： 氨基酸溶液 all-in-one溶液 葡萄糖溶液,力肽不能直接输注！,组 成 和 用 法,肠 内 营 养 Enteral Nutrition,肠内营养 (Enteral Nutrition, EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,肠内营养发展史,1790年Hunter鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功; 1901年, Einhorn远端附金属囊十二指肠橡胶管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957-1980年, 美国Greentein,Winitz及Randall等发展宇航员食品, 研制一种化学成分明确的 肠内营养 (Chemically defined diet) or 要素 肠内营养 (Elemental diet), 成为不需消化即可吸收的单体物质; 如由结晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白质为氮源组成的各种肠内营养制剂。,肠内营养支持的适应症,基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病； 3. 其它: 结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。,禁忌证,小肠广泛切除后 空肠瘘 严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等 严重吸收不良,肠内营养的分类与选择,- 均衡、不均衡、特殊的肠内营养,A. 均衡的肠内营养(Balanced EN),1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN) (1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。 (2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN),2. 要素肠内营养 (Elemental EN) 水解蛋白为氮源的肠内营养 (Proteinhydrolysate-base EN): 适用于胃肠消化功能不全者。 氨基酸为氮源基础的肠内营养 (Amino acids-base EN): 适用于胃肠消化功能障碍者。,A. 均衡的肠内营养(Balanced EN),B. 不均衡的肠内营养 (Modules EN) 组件式肠内营养 (Module)：,1. 糖类组件 (Carbohydrate modules): 2. 蛋白质组件 (Protein modules): 3. 脂肪组件 (Fat modules): 4. 维生素及矿物质组件 (Vitamine & mineral modules)。,C. 特殊的肠内营养,1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 : 无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。 2. 肝功能衰竭用肠内营养: Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。 3. 肾功能衰竭用肠内营养: 8 种必需氨基酸及组氨酸。,C. 特殊的肠内营养,4. 创伤感染用肠内营养: 5. 呼吸功能衰竭用肠内营养: 低糖、高脂肪。 6. 糖尿病用肠内营养 : Fresubin diabetes(瑞代)。 7. 免疫营养用肠内营养: Supportan (瑞能)。,膳食纤维,膳食纤维：来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和 可溶性：果胶、树胶和植物多糖等 不可溶性：纤维素、木质素等 生理作用： 减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重量、刺激肠蠕动,膳食纤维,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的： 增强结肠细胞的增殖 代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量 促进结肠血流 刺激自主神经系统 促进胃肠激素的产生,肠内营养制剂的评价,主要参数、次要参数、无关参数,A. 主要参数：,1. 热量密度: 1、1.5、2.0kcal/ml 三种； 2. 蛋白质含量: 高蛋白蛋白质热量20%；标准制剂的蛋白质能量20%； 3. 蛋白质来源。整蛋白、蛋白质水解物、氨基酸。 4. 投给途径。鼻饲或口服,B次要参数：,1. 渗透浓度: 等张550 Mosm/L H2O三种。 2. 脂肪含量: 标准 20%, 低脂肪5-20% 极低脂肪3g/1000 cal。 5. 乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。 6. 电解质与矿物质含量: 差异大。 7. 剂型。液体和粉剂。 8. 价格。一般非要素制剂价格低。,C无关参数:,1. 糖类来源。 2. 维生素含量。,肠内营养支持的途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),空肠穿刺置管造瘘术,（三）肠内营养支持的并发症,1. 机械性并发症; 2. 感染性并发症; 3. 胃肠道并发症; 4. 代谢性并发症。,1. 机械性并发症 - Mechanical complications,1) 置管失败、错位、脱出； 2) 导管阻塞/梗阻； 3) 咽喉/胃肠道粘膜机械性损害,2. 感染性并发症 - Infectious complications:,1) 包装制剂的污染 （Prepacked formula contamination）； 2) 混合、稀释、倒出制剂时的污染； 3) 吸入性肺炎（容量性、亚临床吸入）。,3. 胃肠道并发症 - Gastrointestinal complications,1) 恶心、呕吐、胃潴留； 2) 腹胀、绞痛、腹泻； 3) 便秘。,4. 代谢性并发症 - Metabolic complications:,1) 脱水、水过量； 高渗性脱水、高血糖非酮症脱水/昏迷。 2) 血糖、电解质紊乱： 高/低 血糖/钠/钾/磷血症。 3) 微量元素/维生素/必需脂肪酸缺乏： 镁、锌、铜、VitK。,肠内营养的禁忌症,肠功能障碍或衰竭： 炎症、烧伤、手术或多发创伤后； 完全性肠梗阻； 高流量肠瘘； 终末期病人。,肠内营养支持并发症的预防监测,1. 插管后导管位置监测； 2. 病人体位的监测； 3. 输入速率/浓度的监护; 4. 监测体重/体液水/电解质/氮平衡; 5. 输注管/容器护理清洁更换。,肠外营养向肠内营养过渡 - 需分四阶段逐步过渡：,1. 肠外营养与肠内营养结合； 2. 肠内营养； 3. 肠内营养与经口摄食结合； 4. 正常经口营养。,成人每天一般基质的供应量：,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg 热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7 氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,Nutritient PPN CPN Energy(Kcal/kg/d) 20-