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文档简介
不稳定性心绞痛诊断和治疗 Diagnosis &treatment of unstable angina pectoris,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,不稳定性心绞痛病理生理,(1)斑块:非对称,边缘不规则,核 心充满脂质伴纤维帽,不稳定。 (2)斑块破裂,血小板聚集,非完全 堵塞性血栓形成。 (3)炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用。,Slide 55 of 133,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm,胸导联2mm)。 发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化), 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。 左室射血分数(LVEF)40%, 应视为高危险组。 若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(SBP90mmHg), 应视为高危险组。 当横向指标不一致时,按危险高的指标分类。,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素,左室功能 冠状动脉病变部位和范围 左主干 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 远端 年龄 合并其它器质性疾病:肾、肺、糖尿病,高血压、脑血管病、恶性肿瘤,治疗,一般内科治疗 多次复查ECG以明确诊断,除外AMI 卧床1-3天 吸氧 建立静脉通道及持续心电监测 CK、CK-MB、cTnI、cTnT,药物治疗,抗血小板 (1)Aspirin 急性期 150-300mg/d , 3 天后 50-150mg/d。 (2)Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。 抗凝血酶 (1)静脉肝素:用于中、高危病人, 5000u IV, 继以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U,q12h, 1-2天。 (2)低分子肝素皮下:法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。,硝酸酯类(1) 口含 硝酸甘油 喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇 贴片 硝酸甘油 静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇(如异舒吉) 口服 消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇(长效心痛治,鲁南欣康, 丽珠欣乐等均为20mg , Bid ) 控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg , qd,硝酸酯类(2),(1) 扩张冠状动脉。 (2) 外周静脉扩张,减轻前负荷。 (3) 轻度外周动脉扩张,降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。 (4) 其它:解除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑制血小板聚集的作用。,钙拮抗剂(3) 口服 硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片(拜心同) 30mg qd 氨氯地平和非洛地平5mg 或10mg qd 地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或 -Blocker合用 维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘 静滴 地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h,钙拮抗剂(1),对心血管系统的作用: (1)负性肌力作用,降低体循环阻力,减轻左室 后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。 (2)扩张冠状动脉,改善心内膜下血流灌注,解 除冠状动脉痉挛。 (3)改善心室松弛和顺应性,有利于恢复左室舒 张功能。 (4)防止缺血心肌钙离子超负荷,改善缺血区血 流灌注。 (5)抑制血小板聚集。,钙拮抗剂(2),(1)单独使用硝苯啶的UA患者发生非致命性MI (2)用阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作,需 加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者,常需要 三种药物联合应用。 (3)合并高血压。 (4)冠状动脉痉挛。 (5)不能耐受阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。 (6)肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而 不用钙拮抗剂。,-Blocker(2),(1)防止儿茶酚胺引起1受体兴 奋, 使心肌收缩力减低, 心率 减慢, 从而降低心肌耗氧量。 (2)抗心律失常的作用。 (3)通过减低作用于斑块上的机 械应力,防止斑块破裂。,-Blocker(1) (1) 控制心绞痛症状改善近、远期预后。 (2) 除非禁忌,常规应用。 (3) 变型性心绞痛不主张使用。 (4) 剂量可增加至静息状态心率5060次/min, 收缩压 95mmHg (5) 心功能不全时,在用强心、利尿和ACEI,病情稳定后, 从小剂量开始。 阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔 5-10mg qd,血小板GPb/a受体拮抗剂 适应症:主要用于PTCA的患者,以及常规治疗无效的UA,24小时内打算行PTCA的患者,介入治疗和外科手术,紧急情况 内科加强治疗, 心绞痛仍反复发作。 心绞痛 1小时, 药物治疗不能缓解。 伴血液动力学不稳定:低血压, 急性左心功能不全, 严重心律紊乱。 大多数患者宜在病情稳定至少48小时
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