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乡村医生执业注册申请审批表 姓 名: 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年 月 日贵州省卫生和计划生育委员会制姓名性别民族出生年月 照 片初始学历最高 学历政治面貌从事乡村医生时 间执业机构名称乡（镇） 村卫生室身份证号码个人简历（填写初中毕业后的经历）原乡村医生证书颁发部门及编号何时何地参加继续医学教育或培训，是否取得合格证书受过何种奖励或处分 参加本次执业注册前培训情况年 月 日（章）村级拟聘任机构意见 签字： 年 月 日（章）执业注册考核、考试情况 年 月 日（章）成绩年 月 日乡（镇）卫计院初审意见 签字： 年 月 日（章）县级卫生行政部门准予注册的意见（如准予注册、填写证书编号） 年 月 日（章）附：身份证、毕业证书、乡村医生中专水平资格证复印件，1寸免冠正面照片2张。医疗、预防、保健机构拟聘用证明姓名性别出生年月相片毕业学校毕业时间医学学历所学系专业住所地址邮政编码联系电话移动电话乡村医生证书编码拟聘用单位名称乡（镇） 村卫生室拟聘用单位地址县 乡（镇） 村任职经历乡（镇）卫计聘用单位意见 签字： 年 月 日（章）备注
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