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养老机构设立许可申请书自然人申请姓 名性 别出生年月单 位住 址邮 编身份证号码电话文书送达地址邮 编组织申请名称地址邮编法定代表人（负责人）职务组织机构代码联系人职务电话文书送达地址邮 编拟设立养老机构机构名称法定代表人（主要负责人）住所床位数量（10张）建筑面积（）使用面积（）建筑形式（楼房或平房）产权性质（自有或租赁）房屋产权单位租赁期限投资金额（万元）资产性质服务对象服务内容1.个人生活照料服务 2.护理服务3.安全保护服务4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：签名/（盖章）年 月 日注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。附件4养老机构设立许可申请书(示范文本)自然人申请姓 名张三性 别男出生年月XXXX年X月X日单 位住 址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX身份证号码XXXXXXX电话XXX文书送达地址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX组织申请名称桂林（市）XX有限责任公司地址桂林市XX区XXX路XXX号邮编法定代表人（负责人）张三职务总经理组织机构代码XXX联系人李四职务工作人员电话XXX文书送达地址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX拟设立养老机构机构名称桂林（市）XX养老院法定代表人（主要负责人）张三住所桂林市XX区XXX路XXX号床位数量（10张）50建筑面积（）400使用面积（）300建筑形式（楼房或平房）楼房产权性质（自有或租赁）自有房屋产权单位自有租赁期限10投资金额（万元）30资产性质固定资产服务对象老年人服务内容R1.个人生活照料服务 R 2.护理服务3.安全保护服务R 4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务R13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 R 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。
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