13.性传播性疾病的防治.ppt

长沙市第一医院 谢元林,性传播性疾病的防治,性传播疾病(sexually transmitted diseases, STDs)是一组由性接触行为或类似性行为接触为主要传播途径的可引起泌尿生殖器官及附属淋巴系统病变的疾病，还包括生殖器以外皮肤对皮肤，皮肤对粘膜，粘膜对粘膜的直接接触传染，可涉及到全身主要器官的病变，咽部、肛门、直肠等部位感染受累，是严重危害人群身心健康的传染性疾病。,概 念,种类及病原学,监测报告的性病(8种)：艾滋病、淋病、梅毒、软下疳、性病淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎（NGU)、尖锐湿疣、生殖器疱疹 经典性病(4种)：梅毒(syphilis)、淋病(gonorea)、软下疳(chancroid)、性病淋巴肉芽肿(lymphogranloma venreum) 几乎所有的医学微生物均可导致STDs,全球性病估计数,世界卫生组织(WHO)估计 在1549岁人群中，全球每年估计有3.4亿新发的梅毒、淋病、衣原体和滴虫感染病例发生 估计全球每天约有100万人感染可治愈的性病 估计全球每年新发性病病例及其引起的相关并发症(流产、死胎、低出生体重胎儿、盆腔炎、不育症、围产期感染和肿瘤等)，约占全世界人口的710%,上世纪90年代后期及2005年前变为NGU为主，淋病、尖锐湿疣、梅毒均并重流行,我国性病流行历史,2006年以后变为梅毒为主，衣原体感染、尖锐湿疣、淋病并重流行,我国性病流行历史,职业 我国以工人为多，占13，无业及待业青年20，个体工商者15，服务行业10 近年来干部及国家公职人员STD患病人数增长最快，平均增长幅度为290.71%，农民也在增加,流行病学特点,地区分布特点 全球：发展中国家STD流行率高 我国：城市化较快的地区STD发病较多 1、大中城市、东南沿海开放城市因人口流动较大、发病率上升较快 2、近年来发病从沿海地区渐向内地、从南方向北方、从城市向农村和牧区扩展 3、少数民族所在边远地区梅毒、性病一直是威胁民族繁衍、影响人口质量的问题,流行病学特点,人群分布特征 年龄：我国：多数病例集中于2039岁 世界：发病年龄有前移的迹象和有从青年向儿 童蔓延的趋势，儿童STD患者在逐年增加 性别：大多数STD发病率男性高于女性 男女之比为2:1，近年来二者比例逐渐缩小， 淋病女性易感：男2025，女8090，STD由外传入的特征：发病率女性先升高,流行病学特点,中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年） 以控制梅毒为切入点来控制我国性病的流行 2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,梅 毒,1964年宣布基本消灭梅毒 20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，1999年报告病例80406例 2009年报告病例327433例，报告发病率24.66/10万，较2008年增长17.09%。其中 一期梅毒 94804例 13.02%（ 较2008年增长 ） 二期梅毒 61121例 11.57% 三期梅毒 2354例 17.76% 隐性梅毒 158397例 23.68% 胎传梅毒 10757例 13.47%,流行情况,到2015年，有效遏制梅毒疫情快速上升的势头 到2020年，一期和二期梅毒年报告发病率呈下降趋势，先天梅毒年报告发病率在15/10万活产数以下,中国CDC预防和控制梅毒总目标：,分期,根据传染途径不同分为后天梅毒与先天梅毒。 根据其病期分为早期梅毒与晚期梅毒。 早期梅毒:病期在2年以内,包括: 一期梅毒(硬下疳); 二期梅毒(全身皮疹); 早期潜伏梅毒(感染1年内)。 晚期梅毒,包括: 皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒; 心血管梅毒;神经梅毒; 内脏梅毒;晚期潜伏梅毒。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,临床表现,一期梅毒主要症状为硬下疳。 通常在螺旋体侵入人体后9一90天，平均3周，在受侵局部出现硬下疳， 其特点 初起为单个暗红色斑丘疹或丘疹，逐渐增大，很快表面形成糜烂面，并演变为浅溃疡。 典型硬下疳，直径1一2cm大小，圆形或类圆形，略高出于皮面，表面呈肉红色糜烂面 ，基底清洁呈细颗粒状有少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，皮损境界边缘清楚，触之有软骨样硬度，无疼痛及触痛，数目常为单个（一期梅毒，硬下疳）,一期梅毒（上唇硬下疳）,一期梅毒（包皮硬下疳）,梅毒(一期),二期梅毒系一期梅毒未治疗或治疗不规范，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环大量繁殖播散而出现的症状。 可侵犯皮肤、粘膜、骨、内脏、心血管及神经系统。 常先有流感样全身症状及全身淋巴结肿大 继之出现以皮肤粘膜疹为主的临床表现。 骨、内脏、眼及神经系统症状较轻或少见。,临床表现,二期梅毒（玫瑰疹）,二期梅毒（扁平湿疣）,二期梅毒（环状丘疹）,二 期 梅 毒 粘 膜 白 斑,二期梅毒（斑丘疹）,梅毒(二期),三期梅毒（晚期梅毒）早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经一定潜伏期，通常为2一4年后，约有13患者发生三期梅毒。 除皮肤、粘膜、骨出现梅毒损害处，尚可侵犯内脏，特别是心血管及中枢系统等重要器官，危及生命 三期梅毒的共同特点为损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后遗留萎缩性瘢痕；客观症状严重而主观症状轻微；损害内梅毒螺旋体很少，传染性小或无；梅毒血清反应阳性率低。,临床表现,三期梅毒上腭穿孔,三期梅毒主动脉瘤,三期梅毒树胶肿,三期梅毒树胶肿,梅毒(三期),先天（胎传）梅毒,系由患梅毒母亲体内的梅毒螺旋体经胎盆及脐静脉进入胎儿体内所致。 受感染的胎儿可发生死产、流产或分娩出先天梅毒儿 先天梅毒的经过基本上与后天梅毒相似，但有以下几点不同， 先天梅毒由胎盘传染，不发生硬下疳； 可以引起一些后天梅毒所没有的症状； 先天梅毒早期症状较后天者重，晚期症状较后天者轻。,临床表现,先天梅毒,螺旋体检查 分泌物抹片,用暗视野检查或直接免疫荧光检查活螺旋体,阳性者即可确诊。 脑脊液检查 脑脊液检查包括脑脊液细胞计数(白细胞5/mm3)、蛋白测定异常和VDRL。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,实验室检查,实验室检查,血清学试验 包括非螺旋体试验和螺旋体试验。 非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验(RPR)或性病研究试验(VDRL); 同一实验室同一方法两次检测相差2个倍比稀释度(4倍)有意义。 非螺旋体试验存在假阳性,见于多种与梅毒无关的临床状态,包括自身免疫状况、高龄以及注射毒品者。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察 螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)。这类试验特异性高，主要用于诊断试验,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,一期梅毒、二期梅毒推荐方案: 苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共1次。 儿童推荐方案: 苄星青霉素, 5万单位/kg,最大剂量240万单位, 1次/周,肌注,共1次。 青霉素过敏: 强力霉素, 100mg, 2次/d,口服,连续14 d。 四环素, 500mg, 4次/d,口服,连续14 d。 头孢曲松, 1g,1次/d,肌注,连续10-14 d。 阿奇霉素, 2g,单次口服(效果未肯定)。 阿奇霉素方案不能用于男男性接触人群(MSM)和孕妇,治 疗,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,一期梅毒、二期梅毒推荐方案 随访、疗效评价和重复治疗: 在治疗后第6和12个月进行非螺旋体血清定量试验,如不能确定疗效,增加随访次数。 治疗后6个月内血清滴度未有4倍下降,应视为治疗失败或再感染，处理原则： 加倍重新治疗；做脑脊液检查,以观察神经系统有无梅毒感染；排除神经梅毒者,重复治疗予苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共3次。,治 疗,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,病期在1年内的潜伏梅毒:推荐方案:苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共1次。 儿童推荐方案:苄星青霉素, 5万单位/kg,最大剂量240万单位, 1次/周,肌注,共1次。 青霉素过敏: 强力霉素 100mg, 2次/d,口服,连续14d 四环素 500mg, 4次/d,口服,连续14d 头孢曲松 1g, 1次/d,肌注,连续10-14d 阿奇霉素 2g,单次口服(效果未肯定) 病期在1年以上或病期不清的潜伏梅毒: 推荐方案:苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共3次,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,早期潜伏梅毒治疗,不同期别梅毒的处理,随访和疗效评价: 在治疗后第6、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效,如不能确定疗效,增加随访次数。 少数晚期梅毒血清可持续在低滴度上(随访3年以上),可判为血清固定。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,早期潜伏梅毒,不同期别梅毒的处理,三期梅毒,包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒,如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等 推荐方案: 苄星青霉素 240万单位, 1次/周,肌注,共3次 青霉素过敏: 强力霉素 100mg, 2次/d,口服,连续28d 四环素 500mg, 4次/d,口服,连续28d,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,不同期别梅毒的处理,治疗方案:推荐方案: 青霉素, 1800万-2400万单位/d,每4h300万-400万单位滴注,或持续静脉滴注,连续10-14d 继以苄星青霉素240万单位, 1次/周,肌注,共3次。,神经梅毒,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,不同期别梅毒的处理,替代方案: 普鲁卡因青霉素, 240万单位, 1次/d,肌注, 丙黄舒500mg, 4次/d,口服,连续10-14d。 继以苄星青霉素240万单位, 1次/周,肌注,共3次。 青霉素过敏: 头孢曲松, 2g,1次/d,肌注/静脉滴注,连续10-14d 神经梅毒要随访脑脊液,每半年一次,直至脑脊液完全转为正常。,不同期别梅毒的处理,神经梅毒,随访和疗效评价,治疗后每6个月进行脑脊液检查评价疗效。 治疗后6个月脑脊液细胞数无下降或治疗后2年脑脊液细胞数未转到完全正常,予重复治疗。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,神经梅毒,不同期别梅毒的处理,妊娠梅毒,梅毒筛查 所有孕妇均应在第一次产前检查时做梅毒血清学筛查 用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。如其中一种试验是阳性,需立即做另一补充试验(如非螺旋体试验阳性则补充螺旋体试验,反之亦然) 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇,在妊娠第28-32周及临产前再次筛查 任何在妊娠20周后有死胎史者均需要做梅毒血清学筛查,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,治疗及管理 所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查,如果未筛查,新生儿不能出院 如梅毒血清学阳性,又不能排除梅毒时,尽管有过抗梅毒治疗,为了保护胎儿,应再做抗梅毒治疗 梅毒患者妊娠时,如果已经接受正规治疗和随诊,则无需再治疗 如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象,则应再接受一疗程治疗,妊娠梅毒,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠梅毒,治疗原则及推荐方案 根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗,必要时增加疗程 一期梅毒、二期梅毒及病期在1年内的潜伏梅毒;苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共1-2次 病期在1年以上或病期不清的潜伏梅毒,心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿:苄星青霉素,240万单位,1次/周,肌注,共3次 神经梅毒治疗同非妊娠期,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,治疗原则及推荐方案 青霉素过敏 首先深入探究其过敏史的可靠性,必要时重做青霉素皮肤试验 对青霉素过敏者,首选脱敏和脱敏再用青霉素治疗 脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进行 脱敏是暂时的,患者日后对青霉素仍过敏,妊娠梅毒,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠梅毒,随访 在妊娠第28-32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效 对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验,以发现再感染 疗效评价 如果在治疗30d内分娩,临床感染症状持续至分娩,或分娩时产妇抗体滴度较治疗前高4倍,提示孕妇治疗可能不足,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,先天梅毒,评估和治疗 婴儿出生后第1个月的评估和治疗: 决定婴儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素: (1)母亲梅毒; (2)母亲梅毒治疗情况; (3)婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现; (4)同一实验室母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,对体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度,若母亲符合下列情况: 患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者; 产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者; 妊娠期应用非青霉素疗法治疗者; 经抗梅毒治疗后,非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者; 缺乏充分抗梅毒治疗证据者,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,对符合上述条件母亲分娩婴儿的检测包括: (1)脑脊液检查; (2)长骨X线检查; (3)血液常规检查。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,经过检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行治疗: 方案1:水剂青霉素, 出生7d内, 5万单位/kg, 每12 h1次, 静脉滴注; 出生7d后,5万单位/kg,每8h1次静脉滴注;连续10d 方案2:普鲁卡因青霉素, 5万单位/kg, 1次/d,肌注, 连续10d 方案3:苄星青霉素, 5万单位/kg,肌注,共1次,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,对体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况: 已经在分娩前1个月恰当治疗者; 经抗梅毒治疗后,非梅毒螺旋体抗体滴度降低超过4倍或 晚期潜伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平; 孕妇无梅毒复发或再感染证据者。 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。 上述婴儿可选择以下治疗或单纯观察:苄星青霉素, 5万单位/kg,肌注,共1次。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,体检无异常发现,婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血抗体滴度,若母亲符合下列情况: 母亲在怀孕前得到恰当治疗; 孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL12;或RPR14)。 无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。 无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗:苄星青霉素,5万单位/kg,肌注,共1次。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿,HIV感染合并梅毒,一期梅毒、二期梅毒治疗： 苄星青霉素, 240万单位, 1次周,肌注,共1次。 现有数据表明, HIV感染合并梅毒患者,苄星青霉素、阿莫西林或其他抗生素剂量的增加对于早期梅毒不会增效。 随访和疗效评价: 在治疗后第3、6、9、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,潜伏梅毒 HIV感染者合并早期潜伏梅毒的治疗:苄星青霉素, 240万单位, 1次/d,肌注 HIV感染者合并晚期潜伏梅毒或梅毒感染持续时间不明的:苄星青霉素, 240万单位, 1次/周,肌注,共3次 青霉素过敏:对HIV感染合并梅毒患者应用头孢曲松和阿奇霉素 治疗需要慎重并限用于有条件严密随诊者,HIV感染合并梅毒,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,随访和疗效评价 在治疗后第6、12、18和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。如果出现临床症状,复查脑脊液并做相应处理 如果治疗后12-24个月非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价下降4倍,复查脑脊液并做相应处理,HIV感染合并梅毒,2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,性伴的处理,一期、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者,在其诊断前90天内接触过的性伴可能被感染,即使血清阴性的,也应给予推测性诊断和进行治疗 一期、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者,在其诊断前90前接触过的性伴,如果无法立即做血清学检查或不能保证接受随访,给予推测性治疗(流行病学治疗),2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南,对病期不明但非螺旋体抗体滴度很高(132)的患者可按