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北京市环境污染限期治理项目验收申请表项目名称： 责任单位： （盖章）填表日期： 北京市环境保护局印制表1限期治理项目名称限期治理责任单位单位地址单位法人邮编联系人联系电话办公室：手 机：治理依据（下达任务的文号）项目总投资（万元）项目设计单位项目施工单位项目开工日期项目投入试运行日期试运行排放状况验收监测单位验收监测报告编号表2主要产品及年产量，生产工艺及污染物产出流程图：污染治理方法及处理工艺流程图：表3 废水排放量 （立方米/年）设计处理能力（立方米/年）实际处理能力（立方米/年）执行标准是否标准化排污口是 否 是否有在线监测设备是 否 废气排放量（万标立方米/年）治理设施名称设计处理能力（万标立方米/年）实际处理能力（万标立方米/年）执行标准排气筒高度（米）是否有在线监测设备是 否 辖区环保局意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日表4验收组验收意见：验收组负责人： 年 月 日市环保局验收意见：（公章）负责人（签字）： 年 月 日
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