医疗机构执业许可证遗失补办申请表.doc_第1页
医疗机构执业许可证遗失补办申请表.doc_第2页
医疗机构执业许可证遗失补办申请表.doc_第3页
医疗机构执业许可证遗失补办申请表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医 疗 机 构 执 业 许 可 证 遗 失 补 办 申 请 表 医疗机构名称： （章）医疗机构登记号： 法定代表人签字： （主要负责人）签字： 申请日期： 年 月 日孝 感 市 卫 计 委 制名 称地 址所有制形式原执业许可证登记号法定代表人主要负责人注册资金床 位服务对象诊疗科目：遗失原因何年何月在何刊物刊登遗失声明提交补证材料： 1、医疗机构执业许可证遗失补办申请表； 2、单位遗失声明（盖章）； 3、市级报刊遗失声明报纸原件； 4、法人代表和负责人身份证复印件； 5、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；保 证 书本医疗机构向卫生部门所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法人代表或负责人签字：保证方：法定代表人或负责人（签名） 年 月 日本单位意见签字： 年 月 日上级主管部门审查意见签字： 年 月 日注册主管卫生计生行政部门审核意见签字： 年 月 日
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论