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文档简介

卫生许可证申请书(供水单位)申请单位：(公章)申请日期：莒县卫生和计划生育局制填写说明1、 本申请书由申请者填写后交章丘市行政审批中心卫计局窗口。2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积原卫生许可证号水源类型及来源供水范围日供水能力（万吨）供水人口数（万人）消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他制水工艺（可多选）1混凝沉淀2过滤3消毒4深度处理5特殊处理申请许可项目：所需申报材料：1、卫生许可证申请书；2、法定代表人或者负责人资格证明；3、卫生管理体系及规章制度；4、直接从事供、管水人员健康查体证明和卫生知识培训合格证明；5、生产场地布局、工艺流程图；6、使用的涉水产品卫生许可批件复印件；7、近期水质检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）：集中供水单位出具出厂水的水质合格检测报告，二次供水单位出具二次供水水质合格检测报告；*8、卫生行政机关要求提交的其它资料。*需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的内打“”保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日卫生设施：受理申请书日期：年月日受理人签名：现场监督意见经办监督员签名：年月日许可科主任意见科主任签名：年月日分管所领导意见分管领导签名：年月日卫计局首席代表意见领导签名：年月日审批许可项目（公章）
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