危重患者护理记录缺陷分析及对策.doc

危重患者护理记录缺陷分析及对策 关键词危重患者；护理记录 危重患者的病情危重、变化快，治疗护理措施多，医疗纠纷发生率高。为进一步提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷的发生，笔者随机抽查了鹤壁市第二人民医院2007年111月住院的危重患者护理记录100份，共计1855页，查找其中存在的问题，进行认真分析，并提出相应的对策。 1资料与方法 1.1一般资料 鹤壁市第二人民医院住院危重患者护理记录100份，共计1855页，其中，内科30份，外科55份，妇产科15份。 1.2方法 按照河南省医疗机构护理质量评价标准与方法中相关规定要求，对危重患者护理记录逐页、逐项检查，一处问题记缺陷次。 1.3结果 共有缺陷395次，其中，字迹潦草10次，占2.53；错字修改方法不正确10次，占2.53；签名不规范14次，占3.54；护士长未定时审阅16次，占4.05；出入量记录不准确17次，占4.30；未使用医学术语、通用缩写24次，占6.08；客观真实与及时准确缺陷30次，占7.60；内容缺乏连续性75次，占18.99；病情记录未突出重点95次，占24.05；问题措施效果准确缺陷104次，占26.33。 2原因分析 主要原因有：护理专业知识缺乏。护理记录中病情记录内容缺陷最多。病情记录未突出重点、未使用医学术语等，反映部分护士专业知识缺乏。如上消化道出血患者未重点观察记录呕吐物及大便的颜色、性质和量。法律意识淡薄。字迹潦草、错字修改方法不正确、记录内容缺乏客观真实性、问题措施效果不准确等缺陷，表明部分护士法律意识淡薄，如存在涂改、刀刮，重要的护理措施漏记，医护记录不一致等。工作作风不严谨。出入量记录不准确、内容缺乏连续性、医护记录不一致等，反映个别护士工作作风不严谨，如导尿管拔除后仍记录持续导尿。个别记录与医嘱不相符，护理记录在某些抢救时间、滴速上与医嘱不相符，留下了纠纷隐患1。缺乏沟通。内容缺乏连续性、医护记录不一致、护理记录相互矛盾与缺乏沟通有关。医护缺乏沟通，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致；护士之间缺乏沟通，导致记录内容缺乏连续性；护患缺乏沟通，导致患者病情与记录不一致。护士工作压力大。由于临床护士严重不足，工作压力大，特别在急、危、重症患者的抢救过程中，护士忙于抢救和治疗，而忽视了护理记录的书写。 3对策 3.1加强法律知识的学习 医院、科室应经常组织护士认真学习医疗事故处理条例及有关法律知识，用发生在自己身边的生动事例、典型案例教育广大护士，从他人身上吸取经验教训并引以为戒，使广大护士充分认识到：如果平时记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就会失去为护理工作辩护的机会2。 3.2强化护理专业知识培训 组织护士学习病历书写基本规范(试行)、2006年河南省卫生厅下发的(医疗文书规范与管理)补充规定及河南省医疗机构护理质量评价标准与方法中的相关规定，统一书写标准，明确质量标准，使她们掌握护理文件的正确书写方法。积极鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育，使护士的文学知识修养和业务素质得到全面提升。安排知识面广、经验丰富、责任心强的护士对年轻护士进行护理文件书写指导，并通过业务学习、业务查房、经验交流等形式提高护士临床观察、分析判断、处理问题的能力及书写技能，从而不断提高护理记录的书写质量。 3.3加强护理病历的质量控制 要求科室质控人员每天检查危重患者的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并修改。建立护理缺陷登记本，对存在的缺陷进行登记，规定护士每班翻阅缺陷登记本。组织全院护士长每月进行一次护理文件书写质量交叉大检查。护理部每月抽查危重患者护理记录，组织病历讨论。护理部对存在的问题进行汇总分类，并以书面形式反馈给科室，护士长则针对反馈的问题再进行检查、改正，使书写质量不断改进，从而确保护理文件的质量。对共同存在的问题，在业务学习会上讨论，对不合格的记录要与经济效益挂钩。护理书写过程中有争议的问题，组织护理科研小组进行讨论，搜索文献以寻找解决问题的科学方法，指导护理临床实践。 3.4加强沟通 医护记录应内容相符、时间一致，这是病历书写的真实性要求中至关重要的一点，否则医护记录在举证时都将受到质疑3。医护人员在积极沟通、相互重视的基础上达成共识：医护共同采集新入院患者的病史，责任护士每天参加医生查房，以保证信息来源的一致性；医护人员如发现对方记录中有不相符的内容，应积极沟通核实后及时修改。护士每次记录时均应看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。加强护患沟通和联系，获得真实有效的资料。 3.5充分合理地利用人力资源 护士长了解本科护士及病区患者的情况，根据科室护理工作实际情况的需要实行弹性排班方式，根据患者的需要合理安排人力，按各班的工作量随时增减护理人员4。在保证护理质量的基础上，简化工作流程，优化各岗位职责，以保证危重患者的抢救和各项护理工作的完成，同时确保护理记录的书写质量。 参考文献 1骆惠玉,陈小红.50例死亡病例护理记录的现状分析及对策J.中国实用护理杂志,2006,22(14):57. 2陈念湄,李武平,江会.警惕护理文书中潜在的法律问题J.解放军护理杂志,2003,