厦门工伤保险待遇审核表.doc

厦门市工伤保险待遇审核表（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：单 位 地 址：联 系 电 话：开 户 银 行：银 行 帐 号：填 表 日 期：厦门市社会保险管理中心印制申请人性别户 籍 地相片(一吋彩照)身份证号受伤时间社保卡号受伤部位伤残等级鉴定时间医疗起止医疗及康复费用医疗费（元）康复费（元）项目单位已付社保核定项目单位已付社保核定门诊住院门诊住院药 费药 费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其 他其 他小 计小 计共计：共计：停 工留 薪期 的待 遇住院伙食补助费住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元异地就医费用交通费往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元伙食补助天数： 伙食补助标准： 小计： 元住宿费等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元辅助器具辅助器具名称： 金额：￥:保修时间及内容：伤残待遇一次性伤残补助金按本人工资月 元，给予 月, 计￥: 元.( 元/月 月 ) （ 元/月 月 ） 月 = 元/月工亡待遇按社会平均工资月 元，给予丧葬补助金6个月,计￥: 元按人均可支配收入 元，给予一次性工亡补助金20倍,计￥: 元以上一次性待遇合计支付： (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分;（小写）￥伤残职工定期待遇按本 人 工 资 月 元的 %，,给予伤残津贴￥ 元/月按社会平均工资月 元的 %，,给予生活护理费￥ 元/月工亡职工供养亲属定期待遇供 养 亲 属 情 况姓名性别身份证号(出生年月)供养关系比例（%）月金额（元）户籍地工亡职工本人工资：￥ 元/月。供养亲属享受抚恤金待遇合计 人。以上定期待遇合计每月支付：(大写) 仟 佰 拾 元 角 分; （小写）￥定期待遇从 年 月起享受。特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年6月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇。工伤保险待遇，申请转入账户：医疗、康复费，劳鉴费，一次性伤残补助金，辅助器具费，停工留薪期待遇 ；属内项目申请转入，本单位开户银行 账号 ；医疗费、康复，一次性伤残补助金，辅助器具费，停工留薪期待遇，定期待遇 ；属内项目申请转入，工伤职工 银联卡 ；或供养亲属 银联卡 ； 银联卡 。特别提示：领取“一次性工亡补助金”“丧葬补助金”的银行卡应最少保留6个月，以备待遇补差之用。工伤职工或其近亲属意见： 签名： 年 月 日经办： 签名：年 月 日审核： 签名：年 月 日审批：签名：年 月 日工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。1、填写厦门市工伤保险待遇审核表；申请先行支付的，还应当填写厦门市工伤保险基金先行支付申请书；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供厦门市社会保险参保申报表原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表原件；持有职业技术资格等级证书的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的退休（职）审批表复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供旧伤复发确认书、医疗依赖确认书原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供工伤保险费补缴审核确认表及工伤职工待遇资格审核确认书原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的工伤认定延迟申报核准表原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的延长停工留薪期确认书原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供厦门市工伤保险转外就医核准表或厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表原件；16、属康复治疗的，提供康复治疗确认书原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供职业病诊断证明书原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的劳动能力鉴定书原件。因工死亡职工近亲属办理享受供养亲属抚恤金被供养人经济状况证明（001）厦门市社会保险管理中心： 兹有本辖区居民： 男（女） ，身份证号： 其近亲属及申请被供养人经济状况如下： 其父 身份证号： ，主要经济来源 ； 其母 身份证号： ，主要经济来源 ； 其配偶 身份证号： ，主要经济来源 ； 其子女： 其兄弟姐妹 特此证明。村民委员会（居民委员会）盖章： 乡镇人民政府（街道办事处）民政部门盖章：经办人签名： 经办人签名：负责人签名： 负责人签名：年 月 日 年 月 日备注：当事人依据国务院工伤保险条例等相关规定，向我管理中心申领工伤保险待遇，请贵部门协助审核，据实填写相关内容，经办人、负责人要求签名，以示负责。多谢合作！1、对无经济来源或由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，申请工伤保险供养亲属抚恤金的，应提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的家庭经济状况，家庭成员经济收入证明；2、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明；因工死亡职工近亲属办理享受供养亲属抚恤金户籍所在地公安部门出具的近亲属关系证明（002）厦门市社会保险管理中心： 兹有本辖区居民： 男（女） ，身份证号 ；其直系或近亲属关系如下： ； 父亲姓名： 身份证号： ；母亲姓名： 身份证号： ； 配偶姓名： 身份证号： ；婚（ ）否（ ） ； 其子女，姓名、身份证号、近亲属关系分别如下： 其兄弟姐妹，姓名、身份证号、近亲属关系分别如下： 特此证明。 户籍所在地公安部门（派出所）印章经办人签名： 年 月 日