团体保险理赔申请书.doc

团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名: 性别：男 女 年龄： 有效证件号码: 投保单位名称： 保险单号码：申请理赔项目：重大疾病 住院津贴 住院医疗 门急诊医疗 意外医疗 烧烫伤高度残疾 意外身故 疾病身故 意外残疾 其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院住院原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期： 年 月 日 时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。申请人签名： 申请人地址： 邮编： 电话： 申请日期： 年 月 日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行： 账号类型： 存折 借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（ 位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称： 被保险人单位人事/财务部门印章： （印章处） 日期： 年 月 日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层 邮政编码：300050 咨询电话：95105698 传真：(022)23301156理赔须知一、理赔申请指引1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；2、请提供理赔所需单证；3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔。4、保险公司理赔后发送理赔结案通知书。二、理赔申请资料1. 团体保险理赔申请书（须加盖投保单位公章）；2. 被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）；3. 由本公司指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书；4. 被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单；5. 本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书；6. 被保险人医学死亡证明书；7. 被保险人宣告死亡证明书；8. 被保险人户籍注销证明书；9. 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。三、理赔注意事项1. 当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作日内通知保险公司（电话、传真、邮件、书面等）；2. 理赔申请书必须用蓝黑墨水填写，字迹清晰、工整，不得作任何涂改。3. 若被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险公司已支付的保险金。4. 被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，人寿保险以外的保险自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使即告丧失。5. 通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号。6. 如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。7. 被保险人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具。8. 法定受益人时需提供所有受益人身份证明及与被保险人关系证明