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文档简介
大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况机构名称(全称):法人代表姓名:联系人:联系电话:详细地址:所在地区人口: (人)医院等级:每日平均门诊人次:(人)年手术人次:(人)医院总床位数:(张)资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):二、申请设备情况:设备名称:主要性能: 拟装备机型:人员培训及取得证书情况:三、与此设备相关(科室)情况:相关科室名称:相关科室工作量:相关设备名称: 相关设备数量:(台)四、可行性论证报告(电子版) 在附件中录入五、审批意见地、市卫生局意见省、自治区、直辖市卫生厅(局)意见卫生部意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日附件:论证报告大型医用设备更新申请表一、申请机构基本情况机构名称(全称):医院等级:联系电话:联系人:二、更新设备情况:设备名称:配置许可证号: 购置年限:生产厂家:规格型号:年开机率:年阳检率:处理意见:报废处理 (其他)三、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):四、拟装备机器分类类型及型号: 分类类型:型号:
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