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文档简介

太和医院设备招标采购立项申请表申请科室： 年 月 日 申购设备名称来源国产；进口；不限；申购类别：设备更新；新项目；教学/科研；数量增加；其它： 计划启用时间申购数量预算总价资金来源医院自筹；财政补助；科研经费；其它： 原有同类设备型号及台数原机购买时间是否已收回成本是；否；申购理由（描述设备在医疗中的功能用途、与既往同类设备功能区别、适应病种和病人类型；在教学、科研、学术、专科建设等方面作用及同级别医院购买和应用情况）空间场地(描述新购设备需占用多大空间场地,科室现有房屋是否充余,是否需要医院配套增划房屋和对房屋装修改造)经济效益及人员储备基本情况正常使用年限 年使用频率每次 小时每周 人次成本耗材、药品或试剂有;无单次耗材或试剂成本 元年耗材或试剂用量 年耗材或试剂费用估计 元年人力费用预估 元设备技术操作人员配置情况医： 人护： 人技： 人年水电、维修费用 元收费收费项目名称收费项目编码收费标准（每人次） 元报销类型医保;农合自费收入月毛收入 元月纯收入 元年毛收入 元年纯收入 元评估预计成本回收年限(设备价/年纯收入) 年社会效益分析（描述设备在医院管理、工作效率、医院形象、品牌宣传、群众口碑、市场开拓、业务发展等方面效益）进口设备申购理由(国产设备不填本项)本次采购进口设备，是符合下列条件(除第5条外，至少还需符合一条要求)： 1、国内无此类产品； 2、国内设备不具备 功能； 3、国内设备均无法达到 的性能指标要求； 4、产品无法以合理的商业条件获取（是指符合采购文件要求的本国货物的最低报价高于非本国货物最低报价百分之二十以上的情形）； 5、产品均不属于中国禁止进口限制进口产品目录禁止或限制的产品（必需符合）。推 荐 设 备 （三个品牌或以上,同一品牌算一个）品牌型号规格预估单价（元）数量预估总价（元）使用科室对设备功能、使用、配置特殊要求使用科室科委会意见同意科主任及科委会签字（3人或3人以上）： 日期：采购职能科室意见同意采购 主任签字： 日期：采购职能科室主管副院长意见同意主管院长签字： 日期：医学装备委员会意见同意主任委员签字： 日期：附件：1、设备技术参数表(电子版需OA发一份给招标办) 2、
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