缺血性肾病早期诊治进展.ppt

缺血性肾病早期诊治进展,安庆市立医院肾内科血液净化中心 韩 久 怀,概 述,缺血性肾病（ischemic renal disease, IRD）由美国学者Jacobson1988年首先提出，随着人口老龄化进程以及糖尿病、高血压和动脉粥样硬化患者增多，该病发生率明显增加，并成为中老年慢性肾功能衰竭的重要原因之一，虽然高血压和肾功能损害是IRD的主要临床表现，但临床上无任何诊断该病的明显特征，因而容易忽略和漏诊，鉴于本病逐年发病率高，病情进展快，死亡率高，有效治疗IRD关键在于早期发现，早期诊断。,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,定 义,IRD （ischemic renal disease, IRD）指因肾动脉狭窄或阻塞（60%）,严重影响肾脏血流动力学，导致肾小球滤过率下降，肾功能不全为主要表现的慢性肾脏疾病。,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,病 因,肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS） 动脉粥样硬化（6570%） 纤维肌发育不良 多发性大动脉炎 动脉栓塞性肾脏病 肾脏血管炎、微血管病变 糖尿病肾病 高血压 高血脂、胆固醇血栓 移植后肾动脉狭窄,肾动脉主干及其分支狭窄及肾小球之前的大、中、小动脉病变,肾脏供血不足,IRD,危险因素,老年 高血压 冠心病 充血性心衰 周围血管病变,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,流行病学,美国有关报道（1991-1997年）IRD发病率年均上升速度为12.4%，超过糖尿病的8.3%，是增长最快的终末期肾病（ESRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%20%。IRD死亡率高，平均生存期仅27个月，5年生存率为18%，10年生存率为5%，远低于其他原因所致ESRD。在美国由IRD导致ESRD而需透析治疗的病人约占总ESRD透析病人的25%。 50岁的人群发病率高，随年龄增长而呈上升趋势，肾动 脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因，占65%70%，单纯局限于肾动脉的占15%20%，肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一（约80%85%），同时累及的血管有腹主动脉、冠状动脉、脑动脉或四肢动脉等。,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,病 理,来自动物实验、临床肾活检、尸检的资料。主要表现在肾小管，也涉及肾血管和肾小球。5194例尸检资料中，尸检证实肾动脉狭窄存在，而生前无诊治记录者高达93% 。 肾小管：肾小管上皮细胞剥脱，凋亡或性灶坏死，小管萎缩，小管 基底膜多层化伴肾间质炎细胞浸润和纤维化。 肾血管：肾内小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织 变性以及胆固醇结晶栓塞。 肾小球：毛细血管袢缺血皱缩、闭锁、小球硬化。 长期慢性缺血可逐渐导致“肾单位纤维化”，或斑片状肾皮质疤痕形成，最终导致整个肾脏萎缩。,定 义 病 因 流行病学 病 理 诊 断,诊 断,目前尚无统一诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全同时存在而诊断，根据临床线索和影像学检查（分有创、无创两类）,IRD 临 床 表 现（一）,常为50岁以上个体 常伴多部位动脉粥样硬化病表现 伴或不伴高血压 -高血压于近期出现或者恶化 -常为高肾素性难治性高血压 -对ACEI或ARB敏感，用药后血压骤降/出现急 性肾衰竭,IRD 临 床 表 现（二）,尿常规变化轻微 肾功能进行性减退 肾小管功能损伤在先 肾脏渐进缩小，两肾常不对称 有或无腹部血管杂音 反复发生急性肺水肿,IRD 临 床 表 现（三）,冠心病病人在行冠状动脉造影时同时做肾动脉造影，发现约20%病人有肾动脉粥样硬化性狭窄（程度50%） 具有外周血管动脉粥样硬化的病人做肾动脉造影，发现约30%50%病人有不同程度的肾动脉粥样硬化性狭窄,影 像 学 检 查,不同的影像学检查方法各有其优点和局限性，根据临床线索对IRD疑似病人应积极选择有关影像学检查。,影 像 学 检 查,1.彩色多普勒超声：是IRD筛查的首选方法，敏感性约95%，特异性约90%，作为一种非创伤性检查，价格低廉，可反复检查，直接定位检查肾动脉直径、粥样硬化斑块存在及大小、肾脏体积、血流动力学变化。间接推断狭窄、阻塞程度。缺点：无统一诊断标准； 对肾动脉分支狭窄诊断较困难； 诊断的准确性受检查者经验水平影响较大； 受患者肥胖、憋气时间不足、肠道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局部血液流动学指标失效率可达8%-25%。 只能做为初筛检查,影 像 学 检 查,2.卡托普利肾图：为目前筛选肾动脉狭窄的常用方法之一，其诊断RAS敏感性达90%，特异性为83%。方法：用核素标记物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-邻碘马尿酸钠（ 123I-DIH）或99mTc-巯基乙酰三甘氨酸（99mTc MAG3）进行普通肾图检查，数天后口服卡托普利25-50mg，同时饮水500-1000ml（约10ml/kg体重），1小时后重复肾图检查。缺血肾脏的GFR依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用，如果存在肾动脉狭窄，当使用ACEI后使肾脏血管紧张素水平下降，出球小动脉扩张明显，则GFR和肾血流量显著下降，有助于判断单侧或双侧肾动脉病变。缺点：不能确定肾动脉病变位置和判断其严重程度；患者严重肾功能不全（GFR10ml/min）或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者，此项检查的敏感性较低。 目前不少指南已废弃此项检查,影 像 学 检 查,3.螺旋CT血管造影（SCTA）：诊断RAS的敏感性及特异性可达95%,静脉注射造影剂可获得肾动脉及肾实质影象，可三维成像，任意角度旋转观察，对肾动脉分支狭窄和肾动脉远端狭窄优于磁共振血管成像（MRA），可与肾动脉造影媲美。优点：不需动脉插管，特异性及敏感性高。缺点：碘造影剂需要量多（约150ml），碘过敏或Scr3mg/dl时禁用此检查。,碘对比剂肾病的诊断,通常认为造影后2d内Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高25%，即可诊断 Scr通常于造影后12d后升高，35d达到峰值，710d后恢复到原来水平,碘对比剂肾病的防治,病人选择：Scr2.53.0mg/dl禁用，老年人（70岁）、糖尿病病人慎用 水化处理：造影前后6h输液（0.9%氯化钠溶液或者130mEq/L的碳酸氢钠溶液） 撤除相关药物：非甾体消炎药等 造影剂选择：非离子化等（低）渗造影剂 造影剂剂量：发病与造影剂剂量相关 预防性血液过滤：适用于高危且不能水化处理者,影 像 学 检 查,4.磁共振血管成像（MRA）：对诊断RAS的敏感性为94%-100%，特异性为93%-99%，对肾动脉起始部和主干狭窄诊断敏感性可达100% 。更适用于动脉粥样硬化性RAS诊断。优点：静脉注射钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影剂，无创。缺点：对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差，为25%；非功能性检查；价格昂贵；体内存有金属异物的患者不宜实验该项检查（如置放心脏起搏器、颅内存有金属夹、眼内异物等）；不适用于对纤维肌性发育不良患者诊断。,钆对比剂肾毒性,早期（上世纪90年代）临床观察认为对轻-中度肾病病人安全，故被广泛使用。 近期（20032008年）研究报道，钆对比剂过敏发生率为1.5%2.5%，碘对比剂肾毒性发生率为6.5%45%，尤其是肾功能不全和钆对比剂剂量较大时。,钆对比剂肾毒性,近年发现，GFR30ml/min时，钆对比剂体内潴留，释放出毒性钆离子，导致肾源性系统性纤维化（NSF）的发生 ，发生率约3%5%。 轻者呈皮肤病变（肿胀、硬结、失去柔韧性、活动受限、致残），重者肌肉、内脏受累（肝、肺、心等），并可致死。,钆对比剂使用推荐意见,中、重度肾疾病患者接受钆制剂的MR增强检查和MR血管成像检查可能会出现致残或致死的NSF。 发现疑诊为NSF的患者应与医师取得联系。 NSF患者需要进行影像检查时，应尽可能地选择非钆增强的MRI或MR血管成像技术；如果患者接受了钆对比剂，应考虑立即进行透析治疗。 医务人员和患者通过电话或网站向FDA报告NSF的可能原因。,钆对比剂毒性防治,对于需要进行透析治疗的慢性肾病患者以及肾小球滤过率30ml/min的患者，原则上尽量不使用钆对比剂。 如必须使用，应告知患者目前关于NSF的相关信息，并请患者签署使用钆对比剂的同意书，检查中尽可能地使用最少剂量但可获得可诊断影像的对比剂。 增强检查前的平扫序列如能获得足够的诊断信息则无须进行钆增强MR检查。 血液透析的患者应尽可能在使用钆对比剂后的最初3h内进行血液透析，在24h内进行第2次血液透析。 腹膜透析患者应至少在钆对比剂应用后48h进行频繁的手工置换或自动化腹膜透析，确保无干腹阶段。 对于非透析的肾功能障碍患者应慎重选择透析治疗。,影 像 学 检 查,5.数字减影血管造影（DSA）： 是诊断IRD的金标准，准确显示肾动脉狭窄部位、程度、范围及侧枝循环形成情况。 缺点：为有创性检查，且需注射碘造影剂。 近年来DSA应用可获得高分辨率图像，又减少了造影剂剂量，同时插管导 管口径缩小减少了穿刺相关的并发症：如肾动脉损伤及胆固醇结晶栓塞。 并选用非离子化造影剂，造影后迅速水化处理如输液及多饮水加速造影剂 排出，减少造影剂对肾脏损害。,IRD行DSA指征,非侵入性血管照影显示50%的肾动脉出现狭窄 非侵入性血管照影显示肾动脉狭窄处血流动力学进展性异常 非侵入性血管照影技术达不到要求，或结果含糊 怀疑为动脉纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄 虽然药物控制血压，但仍见肾脏缩小或肾功能进行性下降，尤其是在应用ACEI或ARB控制血压时,IRD 的 鉴 别 诊 断,高血压肾硬化 肾血管性高血压 糖尿病肾病 尿酸性肾病 药物诱导的间质性肾炎 自身免疫性疾病,诊 断 IRD 常 用 方 法,诊 断 方 法 选 择,IRD 的 保 守 治 疗,药物治疗：ACEI、ARB、CCB、受体阻断剂、利尿剂、血管扩张剂、降脂药物、抗血小板聚集药物等。 减少危险因素：戒烟、减肥、降脂、降糖等。,IRD 治 疗 措 施,介入治疗：主要有球囊扩张+支架置入，成功率94%，并发症发生率9%，高血压改善71%（普遍减少接近25/10mmHg)，高血压治愈10%。 外科手术：对于肾动脉内膜增生引起的纺锤形狭窄、多个分支狭窄、动脉瘤远端的狭窄宜选外科手术，包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉狭窄段切除术、肾动脉再移植术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术等。手术指征有：肾动脉完全闭塞、合并肾动脉或主动脉瘤、肾脏体积进行性缩小。,IRD 治 疗 措 施,药物治疗：主要是ACEI或ARB阻断RASS系统，可以明显减缓病理过程，特别是健侧肾脏，但在有双侧ARAS或者孤立重度ARAS患者应慎用，因可引起急性肾功能衰竭。,预 后,IRD总体预后较差，Bates等对748例支架置入的肾动脉狭窄患者回顾分析发现，第1,5,10年总生存率分别为91.2%，66.6%和40.9%；基线氮质血症水平是死亡率最强的独立预测因素，70%的