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广东省特种作业操作证核发申请表填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片出生年月身份证号 文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机（必填）个人电话通讯地址邮编操作资格认定种类新申请申请作业类别申请作业项目复审换证申请作业类别申请作业项目初次领证日期上次复审日期证书编号原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）单位印章或主要负责人签字： 年 月 日请选择证书送达方式（请在上打“”）：自取邮寄(到付）邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 模版:佛山市特种作业人员（电工）体检表姓 名性 别相片出生年月联系电话体检标准无明显的心血管疾病、癫痫或晕阙史、色盲、高血压等防碍从事本职工作的疾病和生理缺陷医 院 签 章（盖相片骑缝处）五官科裸眼视力左辨色力左医师签名：右右矫正视力左听力左右右内科血压医师签名：心脏及血管肺及呼吸道防碍从事本职工作的疾病医师签名：体检结论 从事电工作业工作。主检医师签字： 体检单位盖章： 体检日期：注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。2、根据粤安监2008423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。（后附佛山市区级以上医院列表）附1：网上信息查询并打印指引：、登录网址：/，或百度“安全生产资格证书查询系统”、选择“电工进网作业许可证查询”、证件类型选择“身份证”，输入身份证号、姓名、验证码，点击查询（如图）、出现以下页面，点击右下角“打印本页”，需要打印两份。附2：交通指引报到、培训地点交通指引：1、公交路线：附近公交车站-堤田员工村站，可乘坐133路公交、G13路公交、K2路公交、旅游巴士1B；2、自驾者请定位-佛山市华南开关厂有限公司。3、地址：佛山市禅城区南庄镇弘德路7号综合楼六楼（佛山市华南开关厂有限公司院内），导航地址二维码:考试地点交通指引：1、从广州方向来，可走广佛高速-广三高速，在狮山出口出，往前走1000米左右到科技路右转行80米即可；2、可行走“佛山一环快速干线”往官窑方向，经过兴业立交，行至博爱出口转出辅道，直行在桥底掉头，到科技路右转行80米即可到达质安职业资格培训中心；3、公交路线：乘坐245、252、250、261、城巴（禅城-三水）至狮山科技工业园
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