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栋梁工程待援学生申请登记表学生基本情况照片姓名性别出生年月民族政治面貌有何特长家庭详细地址(邮编)联系电话（区号）E-mail就读中学校校 名邮 编详细地址学校联系电话（区号）高考总分录取大学(本项要有录取通知书后补入)录取专业受表彰情况是否省市优生优干体育尖子有否作品论文发表是否奥林匹克赛获奖者是否“见义勇为”称号获得者高考成绩中有否单科优秀学生家庭情况主要家庭成员情况姓名关系年龄职业岗位状况工作或学习单位家庭主要收入来源家庭年收入家庭存款人均月收入家庭举债是否低保、建卡贫困户对象家庭成员患病情况是否位于老少边穷地区主要经济困难举要简述对栋梁工程公益事业的认识申请资助方式(奖学金、助学金可同时选择，贷借款只能单选)栋梁工程奖学金栋梁基金贷款（借款）栋梁工程助学金相关部门和单位的鉴定意见学生户口所在地乡（镇）政府或街道办事处鉴定意见单位（人民政府盖章有效） 年 月 日学生就读中学校鉴定意见单位（学校盖章有效） 年 月 日市教育体育局审核意见单位（签章有效） 年 月 日市栋梁工程领导组办公室审定意见单位（签章有效） 年 月 日注：1、填表者在填表之前请认真阅读栋梁工程奖、助（贷）学金申请须知，并按要求提供相关证明材料，完善相关手续，否则申请人自行承担未获得援助的责任。2、请如实填写此表，若弄虚作假，需承担相应民事、刑事责任。3、请各级鉴定单位严格审查，对本表所列各项情况逐一核实，体现法律意识，彰显社会公平。4、请附学生本人近期免冠寸照1张，学生证、身份证、获奖证书、高考成绩单、大学录取通知书、家庭低保证、扶贫手册、医疗证明等证件复印件（加盖相关单位公章有效）各1份，栋梁工程助学金亲笔书写申请书1份。5、本实施方案电子文档可在宜宾新闻网（网址：）下载。咨询电话邮编：644000 地址：宜宾南岸戎州路中段1
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