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2017年度澄迈县“敬老之星”候选人推荐表姓名曾用名性别相片民族出生年月出生地住址联系人联系电话推荐单位联系电话电子邮箱 受孝敬的长寿老人情况表姓名曾用名性别民族住址出生年月婚姻状况口已婚口未婚丧偶口离婚（请根据实际情况在方框内画“”，下同）居住方式口独居 口只与孙子女和重孙子女居住口与配偶单独居住 口与其他亲属居住口与子女居住 口养老院口与子女和孙子女居住 口其他 生活自理情况1、吃饭是否需要帮助？ 口需要 口不需要2、穿衣服是否需要帮助？ 口需要 口不需要3、洗澡是否需要帮助？ 口需要 口不需要4、上厕所是否需要帮助？ 口需要 口不需要5、室内活动是否需要帮助？ 口需要 口不需要6、大小便是否控制的住？ 口需要 口不需要健康状况1、是否卧床？ 口是 口不是2、有无严重慢性疾病？ 口有 口没有3、视力有无障碍？ 口无 口有些 口看不清4、听力有无障碍？ 口无 口有些 口耳聋5、说话有无障碍？ 口无 口有些 口说不清6、思维是否清楚？ 口清楚 口有些混乱 口完全混乱填表人： 填表日期： 年 月 日 （推荐单位公章） 备注：1、此件上送县评选委员会时要用电脑打印。 2、电子版材料传到研究会邮箱：。个人主要事迹简介备注：本页“个人主要事迹简介”至少有500字。所在村委会或单位意见 年 月 日 （盖章）所在镇推荐意见 年 月
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