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特殊药品经营企业基本情况登记表填报企业：（盖章）联 系 人：联系电话：申请时间：年 月 日安徽省食品药品监督管理局填 报 说 明一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。二、企业基本情况经营方式：批发或零售。申报定点类别： 全国性麻醉药品、一类精神药品批发区域性麻醉药品、一类精神药品批发第二类精神药品原料药批发第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售药品类易制毒化学品批发医疗用毒性药品批发医疗用毒性药品零售蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税：填报前三年情况企业名称机构编码地 址邮政编码许 可 证编 号许 可 证有效期至年 月经营范围经 营方 式申报定点类 别固定资产原值(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元) 年销售额(万元) 年利税(万元)法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药品管理负责人固定电话移动电话特殊药品采购人员电话及身份证号码特殊药品经营部门名称联 系电 话企 业 从 业 人 员 情 况总人数执业药师从业药师药师（中药师）及以上药 士其 它企业基本情况特殊药品经营管理人员一览表职 务姓 名毕 业 院 校所 学专 业技 术职 称企 业 法 人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人特药验收人员特药验收人员特药管理负责人特药采购人员特药业务人员特药业务人员仓库专管员仓库专管
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