省投资土地开发整理项目资金支付申请表.doc

项目名称项目建设地址开 户 行账号项目总投资项目建设规模建设期项目法人单位项目进展情况项目实施情况说明已进场施工（须项目指挥部负责人、镇人签字）项目指挥部意见监理单位意见镇政府意见签字（公章）签字（公章）签字（公章）已拨付资金本次申请资金上期核定列支资金及累计列计情况上期列支合计前期工作费工程施工费设备购置费竣工验收费业主管理费不可预见费累计列支累计同意列支资金项目法人单位意见累计原始凭证份数 份项目法人单位意见国土部门意见财政部门意见签字（公章）签字（公章）签字（公章）省投资土地开发整理项目资金支付申请表单位：公顷、万元注：此表一式三联，第一联财政局留存，第二联国土分局留存，第三联项目指挥部留存。工程价款月付款证书（监理2015月付001号）合同名称：江苏省黄海农场2014土地整治项目 合同编号：HHZZ-2014-03监理机构：江苏河海工程建设监理有限公司致：（发包人）亭湖区国土资源局土地整理中心 根据施工合同，经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包2015月付001号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） 小写￥： ）。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 14 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1、月支付审核汇总表。2、 其他。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。月支付审核汇总表（监理2015月付001号）合同名称：江苏省黄海农场2014土地整治项目 合同编号：HHZZ-2014-03监理机构：江苏河海工程建设监理有限公司工程或费用名称本月前累计完成额（元）本月承包人申请金额（元）本月监理机构审核金额（元）监理审核意见备注应 支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项日材料预付款索赔项目价格调整金额延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计月应支付总金额：监理工程师（签名）日期 年 月 日 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） 小写￥： 。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日说明：本表一式份，由监理机构填写，审定后发包人1份，承包人2份，监理机构3份作为月报及工程价款月支付证书的附件。工程价款月支付申请书合同名称：江苏省黄海农场2014土地整治项目合同编号：HHZZ-2014-03致：江苏河海工程建设监理有限公司 我方现申请2015年3月支付工程价款，月总支付金额为（大写）壹佰贰拾柒万元 （小写）1270000附件：1、工程价款月支付汇总表； 2、进度付款报审汇总表； 3、月单价项目支付明细表； 4、单价项目工程量计量表； 承包人： 项目经理： 日期： 年 月 日审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构： 签 收 人： 日 期： 年 月 日说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准，承包人、监理各一份，发包人2份。CB31 附表1工程价款月支付汇总表合同名称：江苏省黄海农场2014土地整治项目合同编号：HHZZ-2014-03致：江苏河海工程建设监理有限公司现申报2015年3月支付工程价款，月总支付金额为（大写） 壹佰贰拾柒万元 小写 1270000 万元）工程或费用名称本期前累计完成额（元）本月申请金额（元）本期末累计完成额（元）备注应支付金额合同单价项目21493422149342合同合价项目合同新增项目计日工项日索赔项目材料预付款价格调整延期付款利息其它应支付金额12700001270000扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计扣除金额合计879342879342 承 包 人： 项目经理： 日 期：监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：江苏河海工程建设监理有限公司 签 收 人： 日 期：说明：本表一式份 份，由承包人填写，作为CB31的附表，一同流转、审批结算使用。工程计量报验单（ 3-16）合同名称：江苏省黄海农场2014土地整治项目 合同编号：HHZZ-2014-03致：江苏河海工程建设监理有限公司 我方按施工合同的约定，完成了增加了鱼塘河头处理的工程量。现提交测量结果，请贵方核准。 承 包 人： 项目经理： 日 期： 年 月 日合同价号项目名称单价（元）单位申报工程量监理核准工程量备注打坝9.5449M168 清淤 8.7551M1159.2土方回填