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表A.1 福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表示范文本照片福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表 编号：用人单位（盖章）：莆田市XXX鞋业有限公司单 位 地 址：莆田市涵江区国欢镇工业园区受 伤 害 人：张林林联 系 人：XXXX联 系 电 话：350000开 户 银 行：1000001000011111银 行 帐 号：工商银行涵江支行填 表 日 期： 201X 年 XX 月XX 日莆田市人力资源和社会保障局 制姓 名张林林性 别男出生年月1982.02工作时间2011.12身份证 号 码51210000011111XXXX参保时间2011.12工 种搬运工诊疗医院涵江区医院申报医疗费金额 1050元 医疗费 单据 2张受伤时间、地点、部位和简要经过2013年X月X日，在仓库装卸鞋子时，不慎被倒下的箱子砸伤右脚，经医院诊断为右脚面软组织挫伤。(根据事故发生实际情况详细描写)用人单位意见 该职工工伤对照中华人民共和国国家标准职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T16180-1996）属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理。（单位公章）受伤职工签字： 张林林 2013 年 X 月 X日人力资源和社会保障行政部门意见（工伤认定专用章） 年 月 日社保经办机构意见经审核同意支付轻伤医疗费： 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）审批：复核：经办： 年 月 日说 明1、属于参加工伤保险的职工，医疗费金额在1500元以下，适用于本表：2、须提供八种材料： 参保花名册： 工伤事故报告： 与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）： 医疗诊断证明或职业病诊断证明： 身份证原件及复印件： 近期照片1寸1张： 凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单： 医
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