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文档简介

（一）训 练 登 记儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型痉挛型手足徐动型共济失调型弛缓型混合型是否伴有其他残疾视力智力听力言语精神致残原因先天 早产 疾病意外伤害 中毒 产伤 窒息其它既往医疗、康复情况药物治疗 肢体矫治手术康复训练 学前教育其它家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗享受医疗救助享受其它保险无医疗保险目前存在的主要障碍和困难康复医师或治疗师签名： 年 月 日(二) 训 练 评 估时间项目第一次第二次第三次第四次第五次第六次年月日 年 月 日年月日年月日年月日年月日粗大动作头控翻身坐爬站立行走手部精细动作认知言语能力沟通理解能力生活自理能力备注（三）康 复 计 划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：治疗师签名：家长签名：日期： 年 月 日注：自行续加页（每月记录一次）（四）康 复 训 练 记 录记录日期： 年 月 日 训练人员签字：记录日期： 年 月 日 训练人员签字：注：自行续加页（每半月记录一次）（五）康 复 训 练 总 结 1.童康复训练：显效有效无效2.长培训： 集中授课亲子同训个别指导 家庭辅导3.长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意4.长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意5.一
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