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赴姊妹校交換學生申請表學生證號碼系級學系年級班中文姓名本籍生 僑生外籍生 陸生性別 男 女自行黏貼二吋正面半身脫帽證件照英文姓名(與護照拼音相同)身分證字號/居留證號/統一證號出生日期西元 年 月 日雙主修輔系學程申請學校(依照志願高低至多填5所)學校名稱(中文)欲交換期間1.一學年一學期2.一學年一學期3.一學年一學期4.一學年一學期5.一學年一學期語言能力(請勾選) 1.英語: TOEFL iBT 分、IELTS 分、TOEIC 分 2.日語: JLPT N _通過 3.韓語: TOPIK Level _通過 4.法語: DELF _ 通過 5.西語: DELE _ 通過 6.德語: GOETHE-ZERTIFIKAT _ 通過 7.其他:聯絡電話手機：居住地住家電話：戶籍地住家電話： 通訊地址E-mail信箱是否已申請其他交換學生計畫或研究所？ 否 是(請續答)(1) 申請計畫類別：院/系選交換學生計畫研究所其他，計畫名稱為：(2) 目前申請狀況：申請中，尚未公布結果。已申請通過，學校為：未申請通過是否具有縣（市）主管機關審核通過之低收入戶身分？ 是(請檢附證明) 否是否已將下列電子文件上傳至交換生申請系統並提交完成？是 否應上傳文件 書審資料(在同一個PDF電子檔) 中文簡歷：就學、工作及社團經驗，格式不拘，A4單面兩頁為限 中文讀書計畫：至少500字，格式不拘，A4單面兩頁為限 其他校內/外表現證明(擔任社團幹部、課外活動參與、競賽成績等影本) 中、低收入戶或清寒證明-無則免 本校中文歷年成績單，含班級排名，PDF電子檔 英文語測證明或交換學校特殊語言要求檢定證明，PDF電子檔請打勾同意確認下列事項： 本人確認申請表所填資料均屬確實。 本人同意交換期間進修學分之抵免依所屬各系所規定辦，國際及岸教育處無法替學生開任何證明，亦無法替同學爭取抵免相同學分，若學分無法抵免或無法如期畢業，由本人自行承擔。 本人同意遵守若因個人因素無法成行，或無法全程完成交換計畫者，將留下紀錄作為爾後申請相關活動的參考，不可抗力因素致不克成行者除外（如：天災、戰亂、環境衛生、疾病管制等）。 個人資料保護法聲明：本人同意個人資料的蒐集與使用範圍，均在國際及兩岸教育處允許之特定目的及利用範圍；未經本人同意，國際及兩岸教育處不會將本人資料移作其他目的之使用。蓋章蓋章申請人簽章： 家長簽章： 系 (所) 秘 書 核可蓋章系 主 任 / 所長核可蓋章院長核可蓋章應屆畢業生有雙主修、輔系、學程未修畢者系 (所) 或 學 程 秘 書 核可蓋章系 主 任 / 所長 或 學 程 主 任 核可蓋章 申請表須以電腦繕打，由本人及家長親
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