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跨地区合办广电频道或栏目申请表申请单位: (盖章)申请日期: 国家广播电影电视总局统一印制（一）申请单位基本情况申请单位通信地址邮编单位性质事业（ ）；企业（ ）；其他组织：注册资本隶属单位无（ ）；有（ ）法定代表人简历（请另附页）电话传真手机电子邮箱联系人职务电话传真手机电子邮箱申办承诺 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 年 月 日（二）申办业务情况传送方式干线网传输（ ）；分配网接入（ ）；传送地域范 围传送载体光缆（ ）；电缆（ ）；微波（ ）；其他：干线网填写干线网总长连接分配网数联网覆盖用户总数分配网填写网络带宽用户数量覆盖户数开通户数付费电视订户数基本收视维护费传送内容注：请填写附表，需将模拟和数字传送内容分开填写，可另附页。（三）审批意见盖 章地市级广播电视行政部门意见年 月 日省级广播电视行政部门意见 年 月 日批复文号许可证编号总局备案备案编号备案时间 年 月 日备注1、 本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；2、 本表及附页可以自行制作，一式四份上报，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。附表：传送内容序号节目频道名称序号节目频道名称模拟传送内
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