钩端螺旋体病肺出血型的X线表现及误诊因素分析.doc

钩端螺旋体病肺出血型的X线表现及误诊因素分析【关键词】 钩端螺旋体病； 肺疾病； X线； 误诊钩端螺旋体病（以下简称钩体病）是由钩端螺旋体所引起的一种自然疫源性、人畜共患的急性传染病1。由于钩体病疫区广泛，临床表现特殊，加之部分临床及放射科医生对本病的病因、病理及临床表现认识不足，所以钩体病肺出血型的误诊病例屡有发生。现整理我院30年间（1974-2004年）诊治的120例肺出血型钩体病，就其X线表现及误诊因素进行分析，报告如下。1 材料与方法1.1 材料我院30年间诊治的肺出血型钩体病120例，其中男67例，女53例，家住农村的25例，儿童3例，年龄757岁，平均年龄为18岁。发病季节：23例在夏末，97例在秋季。主要临床症状：发热、头痛、全身肌肉酸痛，以腓肠肌压痛明显，咳嗽、胸闷，少量咯血或大咯血等。120例均有胸部后前位胸片，其中107例经胸片复查对照及临床与实验室检查证实，13例死亡患者经追踪临床病史及实验室检查分析确认，未有治疗后胸片对照。本组病例曾有50例误诊为型肺结核。1.2 方法1.2.1 诊断标准（1）有明确的流行病学史；（2）典型的临床体征；（3）典型的肺部X线表现；（4）钩体病凝溶试验阳性。1.2.2 分析方法参考张小辉等2报道的分期标准，对本组120例患者胸部X线表现特征进行分期并对误诊因素进行分析。2 结果2.1 本组早期病例7例，X线表现肺纹理增强，边缘模糊，其间有针尖大小密度增高影，肺野透亮度减低，呈“磨玻璃”样改变。随着病情发展，粟粒样病灶逐渐增多，可布及全肺。2.2 本组有中期病例63例，X线表现为肺弥漫性出血点增大，双肺布满粟粒样、结节状影，病灶密集，相互重叠，边缘极为模糊，肺野透亮度明显降低。2.3 本组有晚期病例50例，X线表现为肺出血继续发展，结节状影相互融合，形成小片状及大片状云雾状阴影，即使在病灶密集区内也能见到斑点状透明区夹杂其中，病灶可累及肺尖。2.4 病灶分布：病灶以双中下肺野为主，外带最密集，中带次之，内带稀少，肺尖累及较少。右肺分布密集79例，占65.8%；左肺分布密集27例，占22.5%；双肺对称分布14例，占11.7%；肺尖受累21例，占17.5%，但病灶相对稀少。2.5 临床表现：本组有头痛、发热、乏力120例 ，腓肠肌压痛明显89例，眼结膜充血65例，黄疸32例，腹股沟及腋窝淋巴结肿大62例，少量咯血及大咯血57例，其中13例入院12 d后大咯血死亡。3 讨论钩体病在我国20多个省、市自治区流行，尤以西南和南方各省多见，好发于夏秋季（610月份），集中于夏秋之交的水稻收割季节，以稻田型流行方式多见，因而有“打谷黄”之称1，3。青壮年农民发病率较高，亦见于野外工作者及儿童，流行的关键在于患者与传染源及疫水接触程度。本病早期感染中毒症状表现为头痛、发热，肌肉酸痛，乏力三大症状及眼结膜充血、腓肠肌压痛、腹股沟及腋窝淋巴结肿大三大体征4；中晚期出现面色苍白、心慌、胸闷、心率进行性加快、呼吸进行性加速等。本组病例符合上述流行病学、临床症状和体征。钩体病肺出血型的病理基础：肺出血的原因是钩端螺旋体毒素引起微循环障碍，致毛细血管充血、瘀血、溢血，最初呈少量点状出血，以后点状出血逐渐增加、扩大、融合。支气管肺泡内充满红细胞，并有少量浆液渗出。肺出血呈弥漫性分布，以胸膜下尤多。该组病例的X线表现基本上反映了病理改变，在发病早期无明显X线征象，仅为肺纹理增强；中晚期由于大量肺泡及细支气管内出血其X线表现有以下特点：两肺弥漫分布粟粒样、结节状影，以中下肺野为主，外带最密集，肺尖一般保持清晰，随着病情的进展，肺出血的增加，结节状影融合，形成小片状及大片状影，边缘非常模糊，病灶可累及肺尖。本组病例的X线征象符合徐治祥等5报道的X线特点，即右肺多、右中下肺野多、外带多。而与部分文献报道的右上肺多不一致3。可能是X线胸片与CT显示的解剖结构不同所致，胸片是一种重叠影像，CT可以了解到具体的解剖部位。另有文献报道很少出现大片状影2。而本组病例有39例出现大片状影，占32.5，是因患者就诊时已是晚期，肺组织受损严重，加剧肺出血，出血灶相互融合而形成大片状影。该组病例初诊时有50例误诊为型肺结核，就其误诊原因分析如下：（1）患者和家属提供的病史不详及临床医生采集病史不全，由于患者感染钩端螺旋体后，在潜伏期无任何临床症状，而潜伏期过后感染者发病，出现一系列的临床症状及体征，就诊时，患者和家属忽视其曾在河沟或稻田从事过劳动，而医生询问病史又不详细，故未采集到有疫水接触史，所以未能引起医生的足够重视，是造成早期误诊的主要原因之一；（2）肺出血型钩体病早期，患者未能得到正确的诊断和治疗，延误治疗时机，病情未能得到有效控制，肺出血范围扩大，病灶逐渐融合成结节状、小片状或大片状云雾状阴影，加之患者此时出现咯血或大咯血等症状，这就给放射科医生特别是年轻医生对该病的诊断与鉴别诊断带来一定的困难，极易将典型的肺出血型钩体病误诊为型肺结核；（3）由于钩体病流行呈现周期性，因而钩体病的误诊与新疫区难以发现有着直接的关系，当该病在某区域流行时，未能引起相关部门及医务人员的高度重视，加之本病临床表现特殊，此前当地也未曾有过类似病例的报道，医生对该病的发病机制、流行季节不清，又缺乏此病的临床经验，也是造成误诊的主要原因；（4）家住农村流行区域的单位职工、学生及儿童等人群极易被感染。据相关资料报道，这部分人群感染钩端螺旋体是从事农业劳动人口的8倍，因为这部分人群不是钩端螺旋体疫苗的注射对象，而钩端螺旋体的自然感染机会也很少，免疫水平低，当接触疫水后极易被感染，就诊时又极易被忽视有疫水接触史，从而导致误诊6。诊断与鉴别诊断：肺出血型钩体病，病情凶险，危害性极大，死亡率高，而预后又主要取决于早期诊断和治疗，为此，在钩体病流行季节，出现大批类似感冒病人时，要考虑到新疫区出现的可能，除重视来自疫区的农业人口外，还应高度重视家住农村疫区的单位职工、学生及儿童。影像学检查是诊断的主要手段之一，放射科医生应高度警惕，掌握肺出血型钩体病的临床及X线特点，注意动态观察，结合实验室和流行病学史进行综合分析，即可早期、准确作出诊断。由于该病的临床及X线表现复杂多样，易于误诊，应与下列几种疾病鉴别：急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血行播散型肺结核、肺炎、急性肺水肿、流行性出血热及钩虫病等鉴别。【参考文献】 1戴自英，徐肇玥.传染病学M.上海科技大学出版社，1989：172-180.2张小辉，张羽军.肺出血型钩体病的X线表现J.中华放射学杂志，1988（2）：114.3邹高伟，张亚林，廖荣信.肺出血型钩体病CT表现与临床的关系（附17例分析）J.中国医学工程，2006