骶骨肿瘤的手术治疗.ppt

骶骨肿瘤的手术治疗,青岛大学医学院附属医院骨科 山东省创伤骨科研究所 胡有谷,骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤,联合躯干与骨盆 涉及下肢感觉与运动功能 涉及直肠与膀胱功能 归结：站立、行走、排尿和排便功能 正常人的基本生活要求,骶骨肿瘤发病率,种 类： 良性、恶性 常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿 本院病例：19852002年 40例 良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤 ABC 骨囊肿 硬纤维瘤 5 1 1 1 1 恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤 骨巨细胞瘤 恶性脊膜瘤 2 23（58） 4 1,骶骨肿瘤发病率,徐万鹏 19861999年 210例 良性： 52例 神经纤维瘤 骨囊肿 其它 25 14 13 半恶性：130例 脊索瘤 骨巨细胞瘤 77（37） 53 高度恶性：28例 软骨肉瘤 小园细胞肉瘤 血管肉瘤 滑膜肉瘤 其它 5 4 3 3 8 黄承达（1990国内40家医院464例脊索瘤253例 54.5% Dahlin（1984）Mayo Clinic 401例脊索瘤229例 57.1% 脊索瘤：37%，54.5%，57.1%, 58%,骶骨肿瘤的治疗原则,原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗 化疗、放疗敏感：Ewing氏瘤，恶性淋巴瘤高分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术 单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗,术前准备,全身状况 影像学诊断 影像学分析,肿瘤分期,依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定肿瘤的生物力学行为 Enneking分期系统：依据临床表现，X线形态，CT、MRI和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，将局限性原发恶性肿瘤分为四期。 WBB(Weistein, Boriani,Biagini手术分期，描述肿瘤的范围，为制定手术计划，交换信息和评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。 Weistein手术分区：以解剖结构分区,Enneking分期（S1）（隐形期）,良性潜在性非活动性病变： 有真性包膜包绕的无症状病变，在X线平片上可见肿瘤边缘,Enneking分期（S2） （活动期）,B 良性肿瘤生长缓慢，有轻度症状 肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。 X线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，MRI显示清晰. 同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部分有新生血管。,Enneking分期（S3） （侵袭期）,C、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊髓或病理骨折引起症状 肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管丰富的假性包囊组织，有时肿瘤样突起物血管内侵入。 核素扫描呈高浓聚现象。 X线平片骨边界模糊。 CT示侵入组织间隔，MRI示假性肿瘤被膜，与神经结构关系密切。,Enneking分期（S3） （侵袭期）,WBB手术分期,在横切面上，按时针转动次序分隔为12间隔，另外分为6个区域。 A，肿瘤侵及周围软组织 B，肿瘤位于骨内 C，肿瘤侵及椎管管壁 D，肿瘤侵入硬膜外间隙 E，肿瘤累及硬膜,J.N.Weinstein分区,I区：棘突、下关节突 II区：上关节突、横突、椎弓 III区：椎体前3/4 IV区：椎体后1/4 A：骨内 B：骨外 C：远隔转移,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,骶骨和盆腔的解剖,肌肉,骶骨和盆腔的解剖,动脉,骶骨和盆腔的解剖,骶骨和盆腔的解剖,静脉,骶骨和盆腔的解剖,神经,骶骨和盆腔的解剖,韧带,骶骨和盆腔的解剖,内脏,术前准备,全身情况 局部解剖 血管造影及肿瘤血管栓塞,术前准备,全身情况 局部解剖 血管造影及肿瘤血管栓塞,麻醉,全麻，低温（3435） 低压（收缩压8090mmHg） 锁骨下静脉插管，中心静脉压测定 桡动脉穿刺 心功能监护,病理检查 术前 术中,手术步骤,切口 髂内血管的处理 骶骨背侧的暴露 骶骨前侧的暴露,手术步骤,肿瘤的处理 根治性切除 边缘性切除 肿瘤瘤内切除 骶1、2神经的保护 稳定性重建,体位,未行血管栓塞 侧卧位 行血管栓塞 俯卧位 一侧垫高30度，部分骶骨切除,切口（行血管栓塞）,“ 工” 字切口，全骶骨切除 “ 人”形切口，部分骶骨切除 “ ”形切口，部分骶骨切除,骶骨切除术（未行血管栓塞）,大麦氏切口左侧 显露双侧髂内动脉，结扎阻断 显露腹主动脉，临时阻断 后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外5cm,部分骶骨切除术,骶棘肌由远端S3、4止点向近端游离 暴露骶尾骨后面 骶3以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌 梨状肌上缘能扪及S3神经 于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直肠推向前方 正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在S3以下切断结扎硬膜囊。 于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤,部分骶骨切除术,全骶骨切除术,骶棘肌由S 3、4远端止点向近端游离翻转，至L4平面 在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处 在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌至坐骨切迹处 在骶3以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性分离，将直肠推向前方 在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两则截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出,此可清晰见到肿瘤处之S1S3神经 暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及S1S3神经根。沿侧前方所显示之S1S3神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。 沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨 肿瘤切除后保留骶1者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。 全骶骨切除，用椎弓