骨梗死的MRI表现和早期诊断.doc

骨梗死的MRI表现和早期诊断 关键词：骨梗死；磁共振成像 【摘要】目的分析骨梗死的MRI表现，探讨其在骨梗死早期诊断中的应用价值。方法病人11例，均进行MRI检查。结果11例患者共累及19个部位，股骨下端10个，胫骨上端8个，胫骨下端1个。其中8例患者MRI表现符合早期骨梗死，3例符合中晚期。所有病变均呈“地图板块样”。4例在T2WI脂肪抑制序列上可见较明显的“双边征”。结论骨梗死的MRI早期表现具有特征性，对于疑有骨梗死的患者进行MRI检查，有利于早期诊断。 【关键词】骨梗死；磁共振成像 MRImanifestationinearlydiagnosisforboneinfarction 【Abstract】ObjectiveToanalysetheMRImanifestationofboneinfarctionandexplorethevalueofMRIinearlydiagnosisofboneinfarction.MethodsTherewere11patientswithboneinfarction.AllcaseswereexaminedbyMRI.Results19lesionswerecalculatedin11patients.Therewere10lesionsondistalsegmentoffemur，8proximalsegmentoftibia，1distalsegmentoftibia.8casesweredefinedasearlyboneinfarction，3casesweredefinedasmiddleorlateboneinfarction.Allofthe19lesionspresentedtypical“map-shaped”manifestation.Fourofthesecasesshowedobvious“double-line”signonT2-weightedandfat-suppressionimaging.ConclusionMRImanifestationofearlyboneinfarctionhascharacteristics.MRIcanbeusedintheearlydiagnosis，especiallyfortheclinicallysuspectedpatients. 【Keywords】boneinfarction；magneticresonanceimaging 骨梗死临床较少见，临床表现多不典型，特别是早期骨梗死，X线平片检查多为阴性，易造成漏诊、误诊1，延误治疗。现分析11例骨梗死患者的MRI表现，探讨其在骨梗死早期诊断中的应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料搜集我院20022006年确诊的骨梗死病人11例，男6例，女5例，年龄2168岁，平均42.3岁。其中有外伤史者4例，临床上有大量激素使用史5例，有长期酗酒病人1例，病史不明确1例。临床表现为患肢肌肉关节剧痛、活动障碍并局部软组织肿胀的4例。患肢软弱无力、隐痛、轻度活动受限3例。无明显症状者3例。所有病例均行MRI检查。 1.2仪器与设备GESignal.5T超导型磁共振扫描仪，膝关节表面线圈，扫描序列：T1WI(TR400600ms，TE1030ms)，T2WI脂肪抑制序列（TR30005500ms，TE60100ms），矢状位、冠状位和（或）轴位成像。 2结果 11例病人共累及19个部位，股骨下端10个，胫骨上端8个，胫骨下端1个。其中8例患者MRI表现符合早期骨梗死，在T1WI序列上病变中心呈与正常骨髓相等或略高的信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI脂肪抑制序列上中心呈均匀高信号，边缘为迂曲的高或略高信号环；2例符合中期骨梗死，在T1WI序列上病变中心呈略低于正常骨髓的不均匀信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI脂肪抑制序列上中心呈等、高混杂信号，边缘有蜿蜒迂曲的略高信号环；1例符合晚期，在T1WI序列上中心呈等、低混杂低信号，边缘为迂曲的低信号环，在T2WI脂肪抑制序列上中心呈低、等、高混杂信号，周围为迂曲的低信号环。19个部位的病变均呈“地图板块样”（图1a，2a略）。4例患者病变周围可见斑片状长T1、长T2异常信号影；4例在T2WI脂肪抑制序列上可见较明显的“双边征”（图1b，2b）。7例患者骨梗死部位周围软组织可见肿胀，其中4例与外伤有关，3例与外伤无关。2例外伤患者伴有半月板、后交叉韧带及腓侧副韧带损伤。 关节面受累情况：4例患者累及关节面软骨下骨质，均发生于股骨内外侧髁，表现为软骨下骨质破坏，形态不规则，病变有的与骨干病变延续，有的呈“小岛状”，病变信号强度与骨干病变相似。1例累及股骨下端关节软骨，病变呈碎块状，似剥脱性骨软骨炎，但关节面覆盖软骨未见中断及碎裂。2例累及胫骨平台。7例患者伴有邻近关节腔少量至中量的积液。 3讨论 骨梗死指发生于骨干和干骺端的骨性坏死。好发于四肢长骨，呈多发性和对称性改变，多见于股骨下段、胫骨上段和肱骨上端，但病变常一侧较重，另一侧相对较轻2。 3.1病因和发病机制导致骨梗死的病因复杂，其发病的机理认为是骨局部的血循环障碍而导致，主要有以下几种情况：（1）机械性血管中断；（2）血栓形成和栓塞；（3）血管壁的损伤或受压；（4）静脉闭塞(如Chandler病)；（5）其他：酗酒、大量应用激素、胰腺炎等导致的骨梗死及自发性骨梗死的机制还不甚清楚。因四肢长管状骨的骨髓具有丰富的脂肪组织，髓腔内的营养血管细小，分支稀少，易引起脂肪栓塞导致骨髓缺血坏死3。 3.2基本病理改变病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段4，5：细胞性坏死为骨组织血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是骨髓细胞成分死亡(612h)，以后是骨细胞、破骨细胞及骨母细胞(1248h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(25天)。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、肉芽组织生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X线、CT、MRI等影像学诊断的基础。 3.3MRI表现在骨梗死的不同时期其影像学表现也多种多样。杜玉清等6将骨梗死分为急性期、亚急性期和慢性期，其MRI表现分别为：（1）急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（2）亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。以上分期和本组的早、中、晚期相对应。 Mitchell8根据病灶内信号改变，将骨梗死分为4型：(1)脂肪信号型：T1WI为高信号，T2WI为中等信号。(2)血液信号型：T1WI、T2WI均为高信号。(3)水样信号型：T1WI为低信号，T2WI为高信号。(4)纤维信号型：T1WI、T2WI均为低信号。该分型反映了骨梗死内可能出现的异常信号及其病理演变过程，但并没有较明确进行分期。笔者认为将骨梗死分为早期、中期和晚期也是合适的。 “地图板块”样病变，即外形不规则，但边缘清楚的病变，是骨梗死的典型MRI表现；而“双边征”被认为是骨梗死较特异性的MRI表现8，所谓“双边征”是指在T2WI上为内高外低两条并行迂曲的信号带，对应于T1WI为一条低信号带，其病理基础为：外侧低信号带为增生硬化骨质所致，内侧高信号带为纤维肉芽组织修复的结果。19个部位均呈典型的“地图板块样”改变，且4例出现明显的“双边征”，其余7例双边征不明显，可能与病变正处于早期有关，边缘骨质尚未硬化。 骨梗死在演变的过程中可能会出现一些不典型的MRI表现，孙西河等9报道了以下不典型表现：（1）小灶性不规则长T1、短T2信号，反映骨梗死灶时间较久，并出现钙化和纤维硬化；（2）小灶性不规则长T1、长T2信号，反映骨梗死中心坏死液化，信号不均匀，外周不规则硬化带呈短T2信号；（3）关节软骨下骨小坏死灶，发生于关节软骨下骨骨髓内，呈小灶状不规则异常信号，边缘硬化不规则，呈短T2信号，中心多呈长T1、长T2不均匀信号；（4）弥漫小斑点状短T1信号，主要说明病变骨髓内脂类成分含量增加并聚集成团；（5）骨髓水肿样改变：非创伤性骨髓水肿可能是骨梗死的早期改变。本组有4例患者病变周围示斑片状长T1、长T2异常信号，为骨髓水肿样改变；另有2例发现关节软骨下骨不典型小梗死灶；1例慢性期患者病变中出现小片状长T1、长T2信号。 发现骨梗死时应注意关节积液的问题3，正常关节腔内有少量液体，发生梗死时由于局部静脉回流障碍而使积液量增多，MRI显示病变关节腔内T2WI呈高信号。关节积液也是临床造成疼痛的原因，且骨梗死多合并关节积液。本组7例患者关节腔内可见少量至中量关节积液，其中2例中量积液者为双侧股骨下端及胫骨上端大面积骨梗死和外伤患者，说明积液量与梗死部位、范围及外伤等可能存在一定的相关性。 3.4不同影像学检查方法诊断骨梗死的价值评估（1）MRI：MRI是诊断早期骨梗死的金标准11，并可以精确的描述其演变的过程，反映病理的不同时期，病变的不同阶段，不但发现病变早X线平片数月，而且发现的病变广，是早期发现、早期诊断骨梗死较准确有效的方法。特别是早期平片为阴性改变的阶段，MRI能直接、多层次的反映梗死的范围、部位。但是在对钙化或骨化的显示，MRI的敏感性不如X线平片和CT。（2）X线平片：显示骨梗死的时间较晚，约1个月后才可出现征象。早期多为阴性，或仅表现为骨质疏松，随后病灶部骨质密度增高，中期可见死骨边缘出现骨质吸收带和新生骨带，反应性新生骨平片显示为均匀性无结构的骨化。晚期骨端密度不均，髓腔内出现不规则骨化灶。（3）CT：对梗死的结构显示较好，可确定病变的范围及病变的形态。为随访观察的最佳手段，但不是早期骨梗死的首选检查方法。CT较平片敏感，但不如MRI，中晚期病变显示较有特色，病灶区可见地图样改变。另外，对硬化灶、钙化灶显示清晰。（4）骨扫描：可于早期显示“炸面圈”征，敏感性较高，特异性较差。 3.5鉴别诊断骨梗死主要需与以下几种疾病鉴别（1）急性骨髓炎：与早期骨梗死二者在临床上均可表现为发热、骨痛和局部红斑，早期骨梗死的临床症状相对较轻。急性骨髓炎MRI主要表现为骨髓腔局限性的长T1、长T2信号灶，骨皮质很少受累，但周围软组织肿胀明显11，而早期骨梗死周围软组织肿胀不明显，呈典型的“地图板块”样。MRI增强扫描对二者的鉴别也有一定意义12，急性骨髓炎表现为较厚的不规则的周边强化，中央不强化，骨梗死表现为细线状的边缘强化或一长段星芒状的中央松质骨强化；（2）慢性骨髓炎：在X线平片和CT上慢性骨髓炎可出现窦道、瘘管、死骨和包壳形成，这些征象在骨梗死不会出现，应该易于鉴别；（3）恶性骨肿瘤：骨梗死伴发骨肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤时，早期较难鉴别，局部出现软组织肿块或其他恶性征象时，则易区分；（4）单纯性骨髓水肿，在MRI上为片状长T1、长T2信号，与不典型早期骨梗死较难鉴别，但随访的意义较大，单纯性骨髓水肿在随访的过程中消失。 早期骨梗死的MRI表现很典型的，能与其他病变进行鉴别，因而应充分认识到MRI的应用价值。对临床症状和病史符合骨梗死以及X线平片或CT检查怀疑有骨梗死的患者，应及早进行MRI检查，以便早期诊断、早期治疗。 【参考文献】 1周承涛，姜喜刚，唐小锋，等.长管状骨骨梗死的影像学表现分析.医学影像学杂志，2005，15(6)：497-499. 2孙西河，王滨，刘云秀，等.非潜水性骨梗死的平片与MRI对照分析.潍坊医学院学报，2002，24(3)：161-162. 3ChangCC，GreenspanA，GershwinME.Osteonecrosis：currentperspectivesonpathogenesisandtreatment.SeminArthritisRheum，1993，23（1）：47-69. 4王云钊，兰宝森.骨关节影像学.北京：科学出版社，2002，361，367. 5刘子君.骨关节病理学.北京：人民卫生出版社，1992，80-81. 6杜玉清，孔样泉，刘玉卿.骨梗死的影像学表现及其病理基础.临床放射学杂志，2004，23(2)：143-146. 7MitchellDG.UsingMRimagingtoprobethepathophysiologyofosteonecrosis.Radiology，1989，171（1）：15-26. 8ZurloJV.TheDouble-LineSign.Radiology，1999，212(2)：541-542. 9孙西河，王滨，常光辉.骨梗死的临床与MRI探讨.中华放射学杂志，2002，36(1)：72-75. 10KelmanGJ，WilliamsGW，ColwellCW，etal.Steroid-relatedosteonecrosisoftheknee.ClinOrthop，1990，（257）：171-176. 11Blacksin