产后出血致子宫切除护理体会.doc

产后出血致子宫切除护理体会产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位1。对产科不可控制的出血，适时切除子宫是抢救产妇生命最重要的手段，但对产妇的身心健康有一定的影响。现将我院1997年10月2003年12月，因产后出血经各种方法处理无效，最后行子宫切除的病例进行回顾性分析，并将护理体会报告如下。 1临床资料 1.1一般资料1997年10月2003年12月分娩总数14689人次，发生产后出血586例(4.0)，经各种止血处理无效，行子宫切除19例，占分娩总数的1.3；同期阴道分娩9608例(65.4)，子宫切除5例，占阴道分娩的0.5；剖宫产术5081例(34.6)，子宫切除14例，占同期剖宫产术的2.8。患者年龄2439岁(平均29.7岁)，孕周3140+5周(平均38+1周);初产妇111例(57.9)，经产妇8例(42.1)。 1.2孕产史12例病人分别或同时兼有人工流产、自然流产、中孕引产、清宫、剖宫产史等。孕次2次12例(最多达5次)，7例病人为首次妊娠分娩。 1.3子宫切除原因胎盘因素9例(47.4)，其中胎盘植入4例，前置胎盘4例，胎盘早剥1例；宫缩乏力6例(31.6)；羊水栓塞4例(21.1)。以上原因均分另4或兼有相关的高危因素，如重度妊高征、妊娠合并子宫肌瘤、巨大胎儿、子宫畸形、胎膜早破、宫内感染、羊水过多、流产史、剖宫产史等。 1.4产后出血至子宫切除的时间10例病人(52.6)在第三产程结束及剖宫产取胎后即行子宫切除术；9例病人(47.4)在阴道分娩或剖宫产术后，最短2小时50分，最长7小时行子宫切除术；1例(5.3)在剖宫产术后10天行子宫切除术。 1.5出血及输血量出血量6005500ml，平均2809ml(本资料中，18例出血量超过1500ml后，无法控制出血，则行子宫切除术。只有1例出血量为600ml，因胎盘植入，即行子宫次全切除术)；输血量4004800ml，平均2585ml。 1.6结果19例病例均抢救成功，治愈出院，平均住院天数10.5天。1例子宫切除术中损伤输尿管，经输尿管移植术，治愈出院。1例由于羊水栓塞、DIC、失血性休克、心跳骤停，经抢救，复苏成功后，转上级医院继续治疗。 2护理 2.1预防与护理 2.1.1胎盘因素胎盘因素(包括胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥)致产后出血行子宫切除者9例(47.4)，占首位，其中8例均分别或兼有人工流产(最多达3次)、自然流产(最多达3次)、重度妊高征、剖宫产史等。1例为首次妊娠分娩。胎盘早剥是妊高征的并发症之一，所以要降低产后出血应避免前置胎盘及胎盘早剥、胎盘植入的发生。必须对育龄妇女做好计划生育宣传及健康教育，落实避孕措施，减少妊娠次数，避免不必要人工流产和引产，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率。加强围产期保健及护理，定时行产前检查，及时发现并积极治疗高危孕妇。提高医务人员操作技术水平，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率等，是减少胎盘因素所致产后出血的有效措施。 2.1.2子宫收缩乏力6例子宫收缩乏力致子宫切除病例中，分别或兼有羊水过多、巨大胎儿、胎膜早破、宫内感染、子宫肌瘤、子宫畸形、高龄初产妇、产钳助产等，以上均属高危因素。由于子宫发育不良、子宫过度膨胀、子宫肌瘤、高龄初产精神过度紧张等因素均可引起宫缩乏力。所以产前应详细了解病史及产检情况。对有高危因素的孕妇，如妊娠高血压综合征、巨大胎儿、双胎、多次妊娠、流产史、前置胎盘、羊水过多，妊娠合并子宫肌瘤、贫血、凝血功能障碍、剖宫产史、产后出血史、宫内感染、高龄产妇等情况，都有产后出血的可能，必须在产前填写产后出血评分表，对高评分者制定相应的预防措施，并进行系统的监护。向孕妇提供妊娠、分娩、保健的相关知识，积极治疗各种妊娠合并症，必要时提前住院待产。在临产后做好输液、输血和急救药物等预防准备工作。积极处理和缩短第三产程，常规在胎儿娩出后，立即给产妇静脉推注催产素1020u。口服米索前列醇400g或米索前列醇400g塞入阴道后穹窿，按摩子宫，促进子宫收缩，可使产后出血减少402。产钳助产时技术要熟练，操作不可粗暴，对减少产后出血起重要作用。 2.1.3羊水栓塞本组有4例由于羊水栓塞继发DIC产后出现大出血。其中1例为产钳助产，3例为剖宫产。3例发生于产时，1例发生于产后1小时。4例均有不同程度的寒战、胸闷、烦躁、呼吸困难等与出血量和休克程度不符的症状。所以对所有可能诱发羊水栓塞的高危因素，如胎膜破裂、人上破膜、宫缩过强、巨大胎儿、宫颈及宫体有病理性开放血窦、死胎等，都必须提高警惕，熟悉羊水栓塞的临床表现，对不明原因的不凝性阴道出血、休克程度与阴道出血不呈正相关者应给予高度重视，发现异常及时报告医生，并配合医生积极采取有效措施，以提高抢救成功率。 2.1.4临产实行一对全程陪伴分娩，做好产妇的心理护理，以减轻焦虑，解除思想顾虑及分娩疼痛带来的恐惧。保证休息和饮食，避免产妇的过度疲劳。产程中静滴催产素要准确监测宫缩强度，并根据个体敏感性调整滴速，避免宫缩过强及强直宫缩，密切观察产程进展、胎头下降及胎心音情况。正确处理好三个产程，避免产程延长、宫缩乏力及产妇衰竭等情况。胎盘未剥离、阴道出血达200ml者，在建立静脉通道下，即行徒手剥离胎盘。分娩后，仔细检查软产道、宫颈、阴道及会阴切口，及时缝合，彻底止血。 2.1.5产后注意加强产后24小时内出血量的观察，尤其是产后2小时内观察(本组资料提示，24小时内发生产后出血率高达95)；注意患者精神状态、面色、生命体征及膀胱有无充盈。每15分钟按压一次宫底，观察子宫收缩及阴道出血情况，正确估计出血量(用接血器垫于产妇臀部，收集血液，观察量、色及有无不凝固现象)。对具有高危的产妇，应特别警惕产后出血的发生。 2.2抢救与护理产后出血会在短时间内失去大量血液，造成产妇血容量不足，迅速进入休克、DIC，甚至发生不可逆的器质性损害，所以抢救必须争分夺秒。 2.2.1建立静脉通道积极配合医生快速建立静脉输液通道(23条)，以便输液、输血。静脉穿刺一般选择1820号针头(用三通管套管针)。如静脉萎缩不能成功穿刺，应尽快进行静脉切开，尽早给予输液输血，补充血容量，力争在14小时改善微循环，保证重要器官的供血；补充凝血因子，防治DIC。 2.2.2防止脑缺氧产妇取平卧位，保证脑部血供，正压输氧，减轻脑水肿，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，做好口腔护理，预防呼吸道感染。 2.2.3持续监测产妇的生命体征，测定中心静脉压，指导输液。在止血及补充血容量的同时，积极查找出血原因，正确使用宫缩剂，及时给予止血药物，根据出血的不同原因，做好相应的处理和护理。注意保暖(最好不使用热水袋)，正确记录尿量，遵医嘱准确及时静滴肝素并维持一定血药浓度。做好各项抢救护理记录。 2.2.4子宫切除的准备产后出血大于1500ml，若保守治疗无效时，快速做好子宫切除的准备，其中包括患者的心理护理，应鼓励、安慰患者，给予心理支持，使患者主动配合治疗，勿失去抢救机会。术中应严密观察生命体征变化，保证静脉通道通畅，术后加强护理，防止术后并发症。 3小结 产后出血是孕产妇死亡的首位因素