【医学课件大全】甲型h1n1流感重症及危重症的早期诊断及治疗 (135p)

华西医院呼吸与危重症医学科 梁宗安,1,甲型H1N1流感重症及危重症 的早期诊断及治疗,内容,四川省临床救治情况介绍 流感简介 重症及危重症流感的早期诊断 重症及危重症流感的治疗,四川省临床救治情况介绍,3,领导及组织机构,统帅：卫生厅及医政处 省级专家组 市州专家组 定点医院、社区,4,四川省最新疫情,上周（11月16日-22日） 我省新增报告确诊甲型H1N1流感确诊病例230例，住院治疗79例，死亡4人 截止11月22日24时，我省累计报告甲型H1N1流感确诊4488例病例，已治愈4160人，死亡5人 第46周（11月16日-22日），哨点医院监测流感样病例占门急诊就诊人数比例（ILI%）9.36%。流感病例占流感样病例55.24%；甲型H1N1流感病例占流感病例91.5%,5,四川省临床救治情况介绍,至2009年12月3日下午17:30止：四川省 重症病例 109例 危重症病例 26例 死亡病例 12例,61例 资料-市州分布,成都 26例 绵阳 15例 自贡 3例 攀枝花 2例 德阳 3例 广元 1例 遂宁 2例,内江 1例 资阳 1例 南充 3例 雅安 2例 凉山 2例,性别分布,男 46例 女 15例,8,年龄分布,0 8例（最小 44天） 6 5例 12 12例 18 18例 45 12例 60 4例（最长73岁） 不详 2例,9,职业分布,学龄前儿童 5例 学生 18例 工人 10例 职员 2例 农民 3例 其他 5例 不详 18例,10,流行病学史,有： 9例 无： 34例 不详：18例,11,基础疾病,有： 20例 无： 20例 不详：21例,12,起病情况,流感样症状 47例 腹痛 1例 不详 13例 6例合并意识障碍 初诊胸部照片正常者 2例 初诊时WBC增高者 9例,13,主要累及器官,肺：60例 神经系统：10例（其中1例死亡病例只累及神经系统，无肺部病变） 心脏：15例 休克：4例 肝：10例 肾：5例,14,治疗情况,达菲 抗菌药物 无创通气 有创通气 丙种球蛋白 糖皮质激素 甲流痊愈患者血浆 胸腺肽,15,死亡病例,12例 其中死亡原因： 脑水肿、脑疝: 1 例 呼吸衰竭（病毒性肺炎）：8例 呼吸衰竭（VAP）：1例 休克：2例,16,流感简介,17,流感,流行性感冒（简称流感）是由流行性感冒病毒（简称流感病毒）引起的急性呼吸道传染病 临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有肠胃不适，早期与传染性非典型肺炎的鉴别诊断困难 流感能加重潜在的疾病（如心肺疾患）或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症，病死率较高,18,20世纪人类面临的主要流感类型,19,共同应对,流感病毒,流感病毒可分甲、乙. 丙三型，同型病毒又可分为若干个亚型 甲型病毒易发生变异，常引起流行，乙型病毒变型缓慢，流行比较局限，丙型病毒很少变异，多呈散发，各型之间无交叉免疫 流感病毒在外界的抵抗力弱，在 5630分钟条件下易被灭活，在室温下传染性很快丧失，1001分钟即被灭活，但在04能存活数周，在 -20真空干燥条件下可长期保存。对紫外线和化学有毒剂敏感,21,22,流感病毒结构,RNA 片断 HA (血凝素) 使病毒黏附于细胞表面 NA (神经氨酸酶) ，使新的病毒颗粒从细胞释放,甲型H1N1流感病毒,属于正粘病毒科甲型流感病毒属 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2 病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成 病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活,23,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,流感高危人群,1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,24,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,流感的发病机制, -2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞 -2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞 季节性流感病毒： -2,6 2009H1N1流感病毒： -2,6 + -2,3,25,流感的临床表现,流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大 可发生病毒性肺炎及细菌性肺炎等并发症 少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭；诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现 病情严重者可以导致死亡,26,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,2009.05,2009.06,2009.08,2009.10,最新疫情通报,上周（11月16日-11月22日） 境内31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例9733例，住院治疗3101例，死亡51人 流感哨点监测结果显示，上周境内流感病例占流感样病例的比例为55.9%，与前一周（50.5%）相比略有上升；甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为89.8%，与前一周（89.4%）相比有所上升,28,29,我国甲型H1N1流感预测,1020%人口感染（1.32.6亿人） 2/3感染人口出现症状（0.81.7亿人） 800万1700万人住院 120万255万人住ICU 12万25万人死亡 GDP损失 0.25%,30,目前流感大流行 临床所面临的困难,培训计划：加强? 普及? 发现和诊断：临床医师？社区？ 物质储备：PPE、达菲等 谁来救治病人？传染病院？综合医院？ 医院是否准备好了？ 临床医师是否准备好了？ 国家层面临床网络体系是否准备好了？如何信息分享？,重症及危重症流感的早期诊断,31,重症病例,1.持续高热3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。,32,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,危重症病例,1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,33,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,重视较易成为重症病例的高危人群,对高危人群出现流感样症状后，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查 孕妇、有基础疾病者、肥胖者、儿童、老人,34,高度重视具有呼吸困难及明显呼吸道症状的患者,对于具有流感样症状的任何年龄段的患者，一旦出现呼吸困难或明显咳嗽、咳痰等呼吸道症状者，应给予高度重视 高热用NSAID无效或效果差、热退后精神差 及时进行甲型H1N1流感病毒核酸检测、胸片检查及其他必要检查,35,高度关注外周血象检查结果,对具有流感样症状的患者，如外周血象检查结果提示白细胞总数不高或降低，尤其是淋巴细胞降低者，应予以重视 尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查,36,注意血生化检查中各种酶学结果,对具有流感样症状的患者，如生化检查显示肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高不能用其他疾病解释者，应给予重视 尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查,37,38,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结 提示对A/H1N1流感监测的调整 WHO. 10 July 2009. Human infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,39,“FLAARDS”,A（H1N1）流感病毒损伤肺泡微血管导致肺出血与血栓形成，身体免疫系统产生的免疫因子可对抗病毒感染并修复损伤，但炎症反应过度渗出液充满肺组织又使得肺疤痕形成，进而限制肺功能 描述为“甲流相关性急性呼吸病综合征，flu A-associated acute respiratory disease syndrome”，简写为 “FLAARDS“,重症常见表现形式,病毒性肺炎,细菌性肺炎,基础病,过激免疫反应引起细胞因子风暴 (cytokine storm) 一过性严重急性肺损伤 (ALI)-“呼吸暴发” ARDS 肺泡充血, 出血, 渗出, 透明膜形成,危重症肺炎 X 线胸片,病毒性肺炎,轻症病毒性肺炎 发生率 25% 甲型 H1N1 病毒侵袭肺部 临床 “三日热”, 轻咳, 咽痛等 无胸闷, 气急等呼吸症状 仅有肺部影像学表现 白细胞, 淋巴细胞计数较少降低或降低较少,重症病毒性肺炎,临床症状明显 持续高热3天 剧烈咳嗽 咳浆液性痰, 痰液稀薄, 带血丝 影像学检查有肺炎征象 多叶多段实变, 出现迅速, 范围较弥散 病灶 48 小时无明显进展 氧合正常 氧疗后, SpO2 93%; PaO2 70 mmHg,Case 1 入院 1st,入院 3th,Case 2,炎症反应与细胞免疫,危重症肺炎的影像学,呈多叶病变或双侧病变, 出现迅速 肺叶病变范围超过 1/3 多见双肺下叶实变, 迅速向中上叶蔓延 48 小时内病灶进展 50%,重症肺炎 ARDS,10.13 CT,10.15 CT,继发性损伤导致 ARDS,T 淋巴细胞 (CD4+) 急性可逆性降低 单核-巨噬细胞 释放大量炎症介质-细胞因子 “呼吸暴发” 产生 NO, 超氧自由基引起 ARDS 感染可能促进这一进程 继发或伴发细菌性肺炎,甲流危重症的临床特点,1、病情进展迅速，在数小时之内就可进入到呼吸衰竭、脓毒性休克。 2、重症肺炎，可合并细菌感染，大量稀薄血性痰液、双肺大面积高密度阴影、严重低氧血症且机械通气难以纠正。 3、严重的全身炎性反应综合征，多器官功能障碍及衰竭。,53,甲流危重症的临床特点,4、肺外器官系统受损广泛，包括消化、中枢神经、免疫、肾脏、心血管、血液系统。 5、部分隐匿性发病，常见于老人、体弱多病、既往有慢性病（糖尿病等），可无明显发热、咳嗽，仅表现为气短、精神差、转氨酶升高、尿少等。,54,早期发现重症与危重病例,1、咳嗽、咳痰、痰中带血、血痰、咽痛，伴有发热、腹泻、腹痛、头痛、精神差及呼吸困难，活动后加剧等，不缓解或逐渐加重； 2、持续发热三天以上，体温38； 3、呼吸频率超过23次/分，心率超过100次/分，不论氧饱和度有无下降；,55,早期发现重症与危重病例,4、不吸氧时，氧饱和度下降至94-95%以下； 5、X光胸片显示肺内可见片状阴影； 6、原有基础病不明原因加重； 7、血细胞异常变化，包括白细胞下降、淋巴细胞数减少； 8、外科术后体温38或不能解释的发热、血压下降、低氧血症，或发热消退后再度出现。,56,重症及危重症 甲型H1N1流感的治疗,57,住院原则,根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗 优先收治重症与危重病例入院 对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗,58,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,住院原则,不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院 病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治,59,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,住院原则,高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治 如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治,60,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,抗病毒治疗,对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗 开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳） 对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗,61,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,抗病毒药物与疫苗,Jennings LC, Monto AS, Chan PKS, et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 65058. WHO; 2004. /csr/disease/avian_influenza/final.pdf Accessed May 2009. WHO /csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf Accessed May 2009. Avian influenza: assessing the pandemic threat. WHO January 2005.,WHO先前指出在流感病毒株确定后的数月内无法提供特定有效的流感疫苗。一旦疫情公布，在缺乏有效疫苗的情况下，抗病毒药物起着尤为重要的角色。 WHO指出抗病毒药物是是减少流感发病率和死亡率的重要医疗干预措施。,“一旦疫情公布抗病毒药物的重要性勿庸置疑” “无有效疫苗的情况下, 抗病毒药物将是降低发病率和死亡率的主要医疗干预手段”,抗病毒药物简介,神经氨酸酶抑制剂 (Neuraminidase Inhibitors） 奥司他韦 Oseltamivir 扎那米韦 Zanamivir M2离子通道抑制剂 (M2 Inhibitors) 金刚烷胺 Amantadine 金刚乙胺 Rimantadine 由于病毒对M2抑制剂产生耐药性过快，严重限制了其疗效，目前较少使用。,64,神经氨酸酶抑制剂作用机制,抑制病毒从已感染的呼吸道上皮细胞中释放,症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。 患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。 重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。,WHO：抗病毒药物的使用时机,/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/ WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,抗病毒药物的选择,美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,奥司他韦,III期临床试验 从出现临床症状后开始用磷酸奥司他韦治疗，不超过60小时。 治疗显著缩短了流感症状和体征持续的时间，最多时减少45小时。 与安慰剂对照，疾病的严重程度减轻大约40%。 减少与抗生素治疗流感相关的并发症的发生率，在健康年轻成年人群减少50%，老年人群减少75%。这些并发症包括气管炎、肺炎和鼻窦炎。,奥司他韦,胶囊，口服，连续5天 成人：75mg bid po 儿童：40kg， 75mg bid po,Recommended Doses* for Infants Less than 1 year of age Using Tamiflu Oral Suspension,* Doses recommended for treatment of infants in the FDA Emergency Use Authorization are based on data from an ongoing NIH study evaluating treatment doses of 3.0 to 3.5 mg/kg twice daily.,奥司他韦,肾功能不全 肌酐清除率大于30 mL/分者，不必调整剂量。 肌酐清除率小于30 mL/分者，推荐使用剂量降为每次1粒，每日1次，共5天。,奥司他韦,不良反应 报告最多的不良反应是恶心和呕吐。症状是一过性的，常在服用第一剂时发生。 绝大多数的不良反应没有导致患者停用研究药物。 极少数有神经精神系统反应。 禁忌症 对奥司他韦或药物的任何成分过敏者禁用。,Integrated Neuropsychiatric Adverse Events in Pediatric Patients in Clinical Trials of Tamiflu (1-18 years of age),自发的 H1N1 奥司他韦耐药 北半球冬季 20078,45%,26%,67%,自发的 H1N1 奥司他韦耐药 南半球冬季 20089,100%,93%,50-80%,2009年1月 95%,2009年1月 90%,77,扎那米韦: 作用机制,扎那米韦是一种流感病毒表面神经氨酸酶的选择性抑制剂。 病毒神经氨酸酶帮助新合成的病毒颗粒从感染的细胞中释放。神经氨酸酶的抑制作用表现为对甲型、乙型流感病毒复制的抑制。 扎那米韦作用于胞外。通过抑制病毒颗粒从呼吸道上皮细胞释放减少甲型、乙型流感病毒的传播。,扎那米韦,口腔吸入本品10mg后，12h内4%17%的药物被全身吸收，药物峰浓度范围17142ng.ml-1，药时曲线下面积为1111364ng.h.ml-1 血浆蛋白结合率低于10% 药物以原形在24h内由肾排出 血清半衰期为2.55.1h不等。总清除率为2.510.9L/h,扎那米韦,不良反应 对哮喘或慢性阻滞性肺疾病患者治疗无效甚至可能引起危险。 其它不良反应包括：头痛腹泄恶心呕吐眩晕等发生率低于2%多为轻度反应。 禁忌症 禁用于对本品过敏的病人。,扎那米韦,吸入粉雾剂，经口吸入，连续5天。 成人： 10mg bid（每日两次，每次两吸）。 儿童： 10mg bid（每日两次，每次两吸）。 肝肾功能不全，无须调整剂量。,使用步骤（1/4）：装药,脱去蓝色外壳，拉出白色吸嘴 按压滑盘两侧锁扣(有突起条纹)，拉出滑盘 装入泡囊至灰色转轮，推回原位（旋达碟）,打开蓝色外壳,拉出吸嘴,按压锁扣，取出滑盘,锁扣,装入药碟（旋达碟）,使用步骤（2/4）：破药,保持吸纳器水平 拉起半圆形翻盖，刺破药囊（药囊两面） 继续保持水平，活边翻盖放回原位,保持吸 纳器水平,完全地拉起翻盖,再使翻盖复位卡紧,使用步骤（3/4）：吸药,白色吸嘴放入口中（不要堵住两侧小孔） 深长吸气 屏气（不要呼气），防止药粉呼出。,先 呼 气,再平稳而深长 地吸入,使用步骤（4/4）：再吸药,拉动滑盘（咔） 不要按两侧锁扣，防止将滑盘拉出 吸纳器推回滑盘（哒），旋达碟转至下一个药囊 重复刺破药囊、吸药动作,拉动滑盘再推回原位，使旋达碟转动到下一个药囊,扎那米韦：治疗流感,已完成六项重要III期临床试验（随机、安慰剂对照、平行、多中心）用以观察扎那米韦治疗自然获得的甲型/乙型流感。 所有六项III期试验主要终点一致：临床症状和体征缓解的时间（天）。,Please note: clinical data shown in this slide are from Relenza Diskhaler studies,Comparison of Median Time (Days) to alleviation of influenza symptoms: Influenza Positive Population,依乐韦在成人和青少年中发生率1.5%的不良事件,依乐韦产品说明书,依乐韦在儿童中发生率1.5%的不良事件,依乐韦产品说明书,抗病毒药物治疗之小结,一般病例：临床经过温和，可不必应用。 延缓耐药。 降低不良反应发生率。 重症高危人群 常规使用。 重症或危重症病例 尽早使用，重症加倍。 病程大于48小时仍可应用。,治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等 合并休克时给予相应抗休克治疗 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗 合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗,89,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,机械通气,尽早的使用呼吸机辅助呼吸 甲流H1N1病毒导致的重症肺炎以及随后SIRS严重损害呼吸功能，根据氧合指数分为急性肺损伤（PaO2/FiO2300）和急性呼吸窘迫综合征（PaO2/FiO2200）两个渐进性过程 突出的表现是呼吸困难、紫绀、大汗、呼吸急促（30次/分）、指脉氧饱和度下降,吸氧通常难以纠正 尽早的给予呼吸机辅助呼吸，可以改善全身缺氧、减少呼吸做功及氧消耗、防止多器官功能障碍和衰竭进一步发展,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),ARDS肺内不同区域气道复张所需压力,机械通气的原则,1、肺保护通气策略。给予低潮气量（6-8ml/kg）、高PEEP原则。PEEP的运用应根据病人情况，采取滴定法调节 ,可以达到15-20 cmH2O，但应维持一定的潮气量、并控制峰压水平35cmH2O 2、压力控制通气原则。其优点是避免了机械通气压力过高及减少气压伤发生，但部分患者可能会出现通气不足、CO2潴留。可采用PCV、Bilevel（Bipap）、PRVC、SIMV（PC）+PS等通气模式,93,改善氧合的方法,合适（最佳）PEEP 增加Vt 增加Ti 增加FiO2 维持Hct30% 减少耗氧：适当镇静、降温、控制癫痫等,94,无创呼吸机的使用,无创正压机械通气(NIPPV)的优点在于无人工气道及其相关合并症,呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能;不需镇静剂 行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒，能够合作，血流动力学稳定，不需要气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) 对于甲流危重症患者而言,如果存在大量痰液时，宜行有创通气 与有创性机械通气相比,其主要不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。因此,因密切检测通气效果,95,脓毒性休克的纠正,一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应尽可能快地进行液体复苏,毫不犹豫地进入ICU 血清乳酸浓度升高可识别没有低血压但有组织低灌注的病人 在重症脓毒症和(或) 脓毒症休克复苏的前6h ,如果通过输注液体使得CVP 达到812mmHg 而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到70 % ,此时可输注浓缩红细胞悬液使Hct30 %和或输注多巴胺 可高达20g/(kgmin) 以达此目标,96,脓毒性休克的纠正,在复苏的前6h ,感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标： 1）CVP :812mmHg 2）平均动脉压:65mmHg 3）尿量015mL/ ( kgh) 4）中心静脉压(上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度70 %,97,抗生素,无细菌感染证据不使用抗菌素，抗菌素不宜作为预防感染用药 使用抗生素过程中，应注意本次治疗前已使用的抗生素种类、数量，尽量避免使用同类抗生素；防范抗生素相关的各种毒副作用，如耐药菌株的诱导、抗生素相关性肠炎、菌群失调、二重感染、脏器损害等,98,抗生素,以下情况应警惕细菌感染的出现： 1、患者痰液增加、变黄、粘稠、初期发热减退后再度发热、治疗过程低氧血症加重 。 2、免疫力低下人群、使用呼吸机超过5天以上，出现发热或初期体温下降后再度发热者。 3、化验检查显示白细胞、血小板数量异常波动，降钙素原（PCT，细菌感染及脓毒症检测中有较高的特异性）升高。,99,ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12),糖皮质激素,全身炎性反应综合征（SIRS或炎性因子风暴） 急性呼吸窘迫综合征：甲强龙2-3mg/kg/日受到较多的循征医学研究的推荐 肺水肿 严重脓毒症及脓毒性休克,102,控制院内感染,严格执行手消毒措施 患者定时翻身、拍背、吸痰，良好的气道管理 呼吸机管路的严格消毒 室内消毒：定时开窗通风，保持适宜温湿度，温度1822度，湿度6070%。臭氧消毒机空气消毒每日三次，每次2小时；含氯消毒液拖地每日三次；含氯消毒液檫试病人床，床旁桌等物品表面，使用中的各种仪器表面、治疗车、 医护办公桌、门把手、病历夹、电脑鼠标和键盘，电话机表面物品等每日一次。 每月定期对无菌物品及消毒液进行采样监测,103,防止合并症的发生,HAP 气胸、纵膈气肿 AAD,104,HAP,胸部物理治疗 定时翻身拍背 化痰与气道湿化 支气管扩张剂 洗必泰口腔清洁 床头抬高30 减少制酸剂的用量（可以胃黏膜保护剂代替）等,105,气胸、纵膈气肿,气胸诱因：COPD、肺大疱、剧烈咳嗽、心肺复苏、锁骨下静脉穿刺、正压通气（运用压力支持和呼气末正压）等 机械通气气道压力过高或潮气量过大，尤其是在合并有基础病变、细菌感染、较大范围的肺水肿、肺实变等基础上，易发生肺部气压伤。包括肺间质水肿、纵隔气肿、气胸等 采用较低的吸气峰压或较低的潮气量，允许性二氧化碳潴留（PaCO27.20） 在机械通气时，应严密监测早期征象如皮下气肿、呼吸音变化、潮气量、气道峰压、呼气末正压、X线胸片纵膈增宽等，及时调整通气策略，避免气胸的发生,106,AAD,甲型H1N1流感重症患者可出现病毒性肠道功能受累，在此基础上更易发生AAD，可分为单纯腹泻、结肠炎或伪膜性结肠炎 单纯腹泻病人，症状轻微，结肠无伪膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转 结肠炎或伪膜性结肠炎症状较重，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或粘液便，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时可被误认为甲流危重症病情的恶化 预防AAD关键在于抗生素的正确使用，避免滥用抗生素。可以给予双歧三联活菌、酪酸梭状芽孢杆菌、乳酸杆菌等微生物制剂，对AAD有一定预防作用。如果病情严重，可用健康人粪便悬液灌肠,107,治疗,对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗 对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用 推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应,108,卫生部：甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）,救治策略,免疫调节治疗 抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？ 免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改善的程度 IVIG？,Three 200-ml transfusions of convalescent plasma (neutralizing antibody titer, 1:80 dilution),Pts viral load was reduced from 1.68105 to 1.42104 copies/ml during the first 8 hours (from 2 a.m. to 10 a.m. on June 15) and was undetectable within 32 hours.,Male, 31y,H5N1 Viral RNA Load in Tracheal Aspirates and the Pts Response to Treatment. Zhou B, et al. NEJM 2007;357(14):1450-1451,西班牙流感大流行 应用恢复期血制品治疗后病死率,西班牙流感大流行 应用恢复期血制品治疗后病死率,结论：优于对照；早期应用(4d)更有效,营养支持,甲流重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持，应尽早开始 营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力，可予以胃肠外营养，只要胃肠道功能允许，应积极采用肠内营养支持 在疾病初期或SIRS、Sepsis及胃肠道功能障碍状况下，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,113,营养支持,甲流重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 如果患者胃潴留严重，可以防置鼻小肠管，经小肠给予肠内营养,114,营养支持,葡萄糖一般占非蛋白质热卡的5060 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050，摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整 蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN,115,甲型HINI流感重症病人的 病情动态监测,SpO2 呼吸功能监测：观察呼吸频率、节律、形态、皮肤、口唇、指甲的颜色及血气分析变化 心血管功能监测：严密观察血压、心率、心律变化；心电图变化；心肌酶及电解质改变,116,甲型HINI流感重症病人的 病情动态监测,神经功能监测 内分泌功能的监测 体液和电解质平衡监测 营养状况的观察 感染指标监测 皮肤的观察 观察心理反应,117,并发症观察,气胸、纵隔气肿 休克或多器官功能障碍综合征（MODS） 消化道出血 二重感染,118,甲型HINI流感重症病人的护理 抢救物品齐全、100%完好,1用物准备：各种不同型号的注射器、输液器、正压密闭输液接头或三通和肝素帽、血压表、听诊器，心电监测仪、吸氧装置、口咽通气道、简单呼吸器、吸痰管、开口器、不同型号的气管插管、接管用具、经皮气管切开套装、各种呼吸机、隔离衣、防护目镜等 2药物准备：如呼吸兴奋剂、血管活性剂、利尿剂、镇静剂、纠正酸中毒药物、止咳