【医学课件大全】腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，acs) (36p)

腹腔间室综合征 (Abdominal Compartment Syndrome，ACS),19世纪末，腹内压力增高导致动物和人体的生理变化既有描述 1876 Wendtin 描述了肾功能损害可能与腹内压升高有关 1890年Heinricius动物实验发现当腹内压力增高到一定程度时(2746 cm H2O)，导致猫和猪的死亡。 1951年，Baggot报道了手术时肠管高度扩张腹壁张力大而强行关腹的病人有较高的死亡率，预示腹内高压可产生严重的后果。,一、历史背景,1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。 2004年12月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界腹腔间室综合征学会（World Society of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS）,二、相关概念定义,腹内压 (Intra-abdominal Pressure IAP) 正常腹内压大约5 mmHg （1 mmHg = 1.36 cmH2O） -不同文献值不同 腹腔内压增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH) IAH常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内大量液体复苏的病人。,直接IAP测压：穿刺针直接穿入腹腔测得的压力 间接间歇IAP测压：通过测量膀胱内的压力获得 间接连续IAP测压：通过置放于胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP 间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，成年正常的IAP大致是5-7mmHg（黎介寿：100ml） 应在仰卧位呼气末、腹肌松弛状态下进行测量。测量零点与腋中线或耻骨联合平行。,IAP的测量,直接法 有创性检查，难以成为为临床的常规检查方法 间接法 1、膀胱内压 2、测量胃内压 3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静脉 压 4、直肠测压,膀胱内压(Urinary bladder pressure，UBP) 测量为临床上最广泛使用的方法。病人仰卧位，插入Foly三腔导尿管，排空膀胱后注入适量的无菌生理盐水，作为腹内压的传导介质，然后夹闭进入尿袋的管道，通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，以耻骨联合处为零点测量病人的膀胱内压。膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。最新的研究发现使用50-100ml生理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。WSACS推荐注入量为25ml。 测量胃内压可通过鼻胃管进行，将鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理盐水，近端提起与地面垂直，以腋中线为零点，液面高度及为胃内压,腹内高压 ( Intra-abdominal Hypertension IAH),腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg 根据腹内压力不同，IAH可分为四级： I级 （Surge） 12-15 mmHg （黎介寿）10-14 mmHg II 级 16-20 mmHg 15-24 mmHg III级 21-25 mmHg 25-35 mmHg IV级 25 mmHg 35 mmHg 注（1 mmHg=1.36cmH2O） 腹内压增高将对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响。最终导致腹腔间室综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)的发生,三、腹腔间室综合症 是由于各种原因引起的腹腔内压力升高到一定程度后，引起了包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统的病理生理改变所形成的一种临床综合症 IAH /ACS的发生常被忽视。病人得不到及时正确的诊断治疗，错过时机最终导致多系统器官功能衰竭，最终病人死亡,三-1 病因,最常见的病因是腹部的钝性或锐性的损伤，通常伴有肝、脾和血管的损伤。腹部和骨盆同时损伤时更易发生。另外也多见于腹主动脉瘤破裂、卵巢肿瘤、肝移植及重症胰腺炎等。大面积的烧伤也极易发展为ACS，当病人给予足够的液体而仍出现肾功能衰竭时，必须怀疑ACS。这种原发病不在腹部的继发性ACS，临床上容易忽视。,1、创伤和腹腔出血 2、腹部手术 3、腹膜后出血 4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿） 5、腹腔镜和气腹 6、巨大切口疝修复 7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎 8、需用大量液体复苏时，通常液体量 5升/24小时 9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻,三-2病理生理改变,三-2.1对心血管系统的影响,回心血量和心输出量减少 大于20mmHg压迫下腔静脉和门静脉回心量 膈肌上抬胸膜腔压力 中心静脉压 心输出量 压迫心脏心室舒张末期容量 每搏输出量 IAH致后负荷 心率加快,三-2.2对呼吸的影响,IAP增高膈肌上抬胸腔压力 肺受压肺泡膨胀不全，肺不张通气/血流比例失常低氧血症、高碳酸血症和酸中毒 表现：早期呼吸急促、PaO2下降 后期PaCO2和肺动脉压（PAP）增加ARDS,三-2.3对肾脏的影响,IAP肾血流量、肾小球滤过率、尿量肌酐、尿素氮 10mmHg-尿量开始减少 15mmHg-尿量平均可以减少50% 2025mmHg-显著少尿 40mmHg-无尿 肾功能障碍多继发于肺功能衰竭或与肺功能障碍同时发生 治疗：小剂量多巴胺、速尿（另30mmHg时扩容和上述方法无效）,三-2.4对腹腔脏器的影响,IAH使腹腔脏器血流减少，导致组织氧张力降低，无氧代谢，酸中毒及氧自由基、细胞因子释放，引起多脏器进一步损害。 IAH可导致胃肠血流灌注减少而发生肠坏死，多见于回肠和右半结肠。 IAH可引起肠道屏障功能损害和细菌、内毒素易位，致脓毒症和多器官功能障碍。 IAH可导致腹壁血流减少出现切口裂开、切口疝及坏死性筋膜炎。,三-2.5对神经系统的影响,IAH可致颅内压、及脑灌注压降低（机理不明）可能与胸腔内压和中心静脉压升高导致颅内静脉回流受阻有关，临床上可有意识恍惚、谵妄、躁动等神经系统受损的表现。,三-3分类,ACS只可能是有或无，不分级 可分为3类 原发性ACS：原发于腹盆部外伤或疾病，常需要外科或影像介入治疗或腹部手术后病情发展如腹部创伤、腹膜炎、肠梗阻、腹腔或腹膜后出血等。 继发性ACS：疾病原发部位在腹部以外，如败血症、大面积烧伤、短期输注大量液体复苏等病人，出现与原发性ACS相同的症状和体征。 复发性ACS：原发或继发ACS经治疗缓解后再发展为ACS（如因ACS行暂时性关腹的病人，缓解后二期关腹而再发展为ACS），这类病人的死亡率极高,三-4 诊断,主要是通过临床检查和腹腔压力测量获得 触诊时腹肌张力增大是腹内压升高的早期表现 心动过速、吸气末压增高、少尿、低血压为较晚期的体征,三-4.1诊断要点,症状： （1）腹痛、腹胀极度严重 （2）腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg （3）腹腔前后径/左右径0.8 （4）生命体征难以稳定 （5）早期极易出现多器官功能障碍或衰竭 （6 ）病死率较高,三-4.1诊断要点,辅助检查：主要是CT及UBP CT表现 （1）下腔静脉压迫、狭窄 （2）圆腹征阳性：腹腔前后径/左右径0.8 （3）肾脏压迫或移位 （4）肠壁增厚 （5 ）肠腔内外有液体积聚,UBP I级 不需特殊治疗 II 级 根据病人情况治疗 III级 多数病人需剖腹减压 IV级 危重，需要剖腹减压,三-5治疗,内科治疗 积极的ICU非手术治疗对防止ACS的并发症极为重要，包括对各系统器官严密监护、足够的液体交换。但必须明确，过量的液体复苏，反而会加重ACS。非手术治疗方法通常有：腹腔穿刺抽液（减压）；气道开放、正压通气；胃肠减压；结直肠灌肠减压；胃肠动力药物使用（如西沙必利、胃复安、多潘立酮、新斯的明等）；速尿单独或与白蛋白结合使用；连续血液滤过超滤；持续腹部负压；镇静剂及肌松药物使用等。,外科治疗 外科腹腔减压是治疗ACS的唯一最有效的手段，关键是何时进行外科减压，有作者认为：当UBP超过25mmHg并出现少尿时为手术减压的指征。但也有人认为IAP只是作为外科减压的指标之一，而病人的临床表现更为重要，当IAP20mmHg，并出现明显的生理指标异常如少尿、气道压力升高就应及时减压,最简单的方法是单纯缝合皮肤或用布巾钳钳夹关闭切口的皮肤，仅适合于IAP不太高的病人。 在明显的腹壁张力存在情况下必须借助某些覆盖物或人工合成材料来关闭开放切口留下的巨大空隙。临时性腹腔关闭（TAC）选用的关闭材料包括手术布巾、塑料袋、三升输液或冲洗袋、以及拉链系统、各类网片等。由于网片上的孔隙可让腹腔内感染分泌物通过、且易于观察腹腔脏器情况，因而成为TAC中使用较多的材料。而关闭技术亦是多种多样，但到目前为止，并无前瞻性的研究比较各种TAC方法的优劣,网片材料 非吸收 可吸收,用非吸收网片行TAC时，如留置时间太久，易发生粘连并有较高的肠瘘发生率，而且常常因为持续性的感染而不得不将网片取出,用可吸收材料制成的网片行TAC，可降低肠瘘的发生率。这些材料通常3周后开始降解失去稳定性，6周内被吸收，因而，在腹腔感染的情况下特别适用。通常的做法是网片裁剪成相应大小缝合在筋膜边缘，为防止肠粘连可将大网膜置于网片和肠管之间。如病人情况不允许在短期内行确定性关腹，可吸收网片可被吸收并形成肉芽组织，然后通过表皮细胞爬行生长或皮片移植而伤口愈合,术后治疗,（1）抗感染：其效果直接影响整个治疗的成败 （2）营养支持：如果病人能耐受，尽早应用肠内营 养；不能耐受或没条件者则实施肠外营养 （3）应用生长抑素减少消化液的分泌 （4）注意酸碱平衡和纠正电解质紊乱 （5）补充血容量 （6）注意保护腹腔脏器，防止发生肠瘘、出血等 （7）保温，防止开放的腹腔散热 （8）伤口换药,近来较为推崇的TAC技术 采用真空负压原则设计的方法 真空包扎法 （Barker）,非黏附聚乙烯薄膜用手术刀戳孔，置入腹腔腹膜下，覆盖腹内脏器，无须缝合，然后将湿的消毒外科大方纱布折叠成适合伤口大小，覆于聚乙烯薄膜上，再将两条引流管置于方纱上方，由伤口上缘皮下潜行3-5CM引出。最后用透明可粘合聚酯膜覆盖整个伤口并牢固粘合相邻周围皮肤，避免漏气。引流管接100-150mmHg连续负压，使得腹腔保持在一种持续真空负压状态。这种不缝合的真空包扎方式不破坏腹壁组织，可避免再手术时的内脏损伤，腹内的腹水、渗出液通过聚乙烯戳孔由方纱布吸附，通过引流管吸出并加以计量,采用这一方法， 55.4%的病人获得筋膜对合的一期腹腔关闭，平均一期腹壁筋膜关闭时间为术后3.1天，最长达9天 22.3%病人最终通过局部肉芽生长植皮闭合腹腔，取得了较好的效果 肠瘘的发生仅4.5%,根据真空负压原则设计改进的商品化的TAC设备 真空辅助关闭系统 （Vacuum Assisted Closure System，VAC）,其与Barker方法的主要不同点在于其中间层不是用湿的消毒外科大方纱布，而是用有弹性回缩的微孔聚安酯海绵，其作用包括吸取腹腔渗液、促进腹壁切口肉芽组织生长、保护伤口环境。更为重要的是它桥接了敞开的腹壁伤口，当给与持续负压时，海绵可以均匀的传导负压，作用于腹壁切口，产生一个持续的向中线的收