呼吸机的应用ppt课件

呼吸机基本知识,山东省千佛山医院急诊科 蔡卫东,呼吸机的作用,1、呼吸机正规名称是通气机. 2、利用呼吸机本身的机械动作人工地邦助人吸气和呼气. 3、它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2 4、使用呼吸机目的: a.呼吸支持维持正常的通气 b.呼吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 5、最终的作用是提高氧分压(PaO2)和维持正常、降低CO2分压(PaCO2),呼吸机的构成及工作原理,呼吸机的组成,可分为两大部分或三部分： 主机(气路单元+监控单元) 湿化器(温控+湿化灌) 空、氧气源提供装置 床边压缩机(涡轮机)+O2气源 中心气源(Air、O2),呼吸机各部分主要功能,主 机气源处理、吸呼控制、监测报警 混合器外置或内置机械式，比例阀混合。 湿化器病人吸入气体的加温、加湿 病人管路5-6根螺纹管、接湿化器或雾化吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。 气 源以适当方式提供压缩空气和氧气 其 它主机和病人管路的固定或支撑装置,空氧配比方式,机械配比 电子配比,有创正压通气的人机系统工程,输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。,主机工作原理,压缩气源的处理：减压、过滤 空气、氧气配比混合，稳压，送到吸气阀 在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气 同时监控参数、满足条件,“切换”到呼气相 打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程 检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）,基本原理示意图,基本原理,目前临床主要使用正压通气支持肺功能。正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止； 此时的压力称作吸气末气道压峰值(PIP)。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止(0cmH2O)。这样完成一次吸、呼过程。 正压呼吸机有两种基本的通气方式：定压通气、定容通气。,正压通气方式应具备的“三要素”,触发（Trigger） 呼吸机触发 -时间触发，用于控制呼吸 患者触发 -压力、流速触发，用于辅助呼吸,控制（Control） 容量控制（定容） 压力控制（定压） 流速控制,切换（Cycle) 时间切换 容量切换 流速切换 压力切换,时间触发,呼吸机启动送气过程分为两种情况： 第一种情况是病人没有自主呼吸的时候，我们肯定要给病人设定为强制通气方式（比如A/C模式）， 这时启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。呼吸频率应设定为12-18次/分。假设为12次/分，那么呼吸周期为60秒/12=5秒，也就是说每5秒钟有一次通气，即每两次通气的间隔是5秒钟。 此时由于病人完全没有自主呼吸，送气由呼吸机按时间来启动，因此可以称之为时间触发。,触发灵敏度、压力和流量触发,第二种情况是病人有自主呼吸的时候，呼吸肌力量足够大，就会引起气道压力或气道内气体流量的变化。启动呼吸机所依靠的就是触发灵敏度。 触发灵敏度（trigger sensitivity）就是指病人自主呼吸用力引起气道压力下降或流量达到的临界值，每达到或超过一次该值，呼吸机就会进行一次呼吸支持。触发灵敏度是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能。,触发灵敏度、压力和流量触发,病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：即压力触发和流量触发。压力触发通过压力传感器工作，将负压转换为电子信号并在适当的信号强度下打开吸气阀。流量触发则是通过流量传感器，当流量达到或吸气阀和呼气阀两端的流量差达到一定的流量当量（ml/min）时呼吸机启动一次呼吸支持。根据呼吸机类型的不同，压力触发灵敏度可以人工设定，也可以是固定的，通常设定在呼气末压力（基线压力）以下2cmH2O左右。流量触发灵敏度可在1 -15升/分之间选择，通常使用的设定范围是1-3升/分。,呼吸机工作方式差别:VCV和PCV,VCV(容量控制通气, 定容型): 吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气, 容量有保证, 压力不保证, 因人、病情而异, 呼吸机输送流量的大小决定了吸气时间的长短. PCV(压力控制通气, 定压型):吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气, 压力有保证, 容量不保证, 因人、病情而异,呼吸机输送流量的大小由预设吸气时间短长来决定. 现代呼吸机均有的功能: 凡预设吸气正者均需设定压力上升时间也就是在预设的吸气时间内, 另再调节输送流量的大小.,VCV/PCV容量、流速、压力的波形,CMV,AMV,潮气量,吸,呼,流速,吸,呼,压力,吸,呼,时间切換,病人触发,通气模式的定义及特点,临床常用的基本通气模式,何为机械通气,是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做工和改善氧合。,何为机械通气的模式,模式是呼吸机的工作方式 呼吸方式是通过模式来实现的。模式反映了呼吸机对病人的控制或支持程度，是呼吸方式的组合，比如A/C（完全压力或容量强制通气方式）、SIMV（强制通气和自主呼吸结合，呼吸机对病人的控制或支持减弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，机械通气时，病人的自主呼吸是指病人能够主动进行吸气触发，控制吸气时间和切换至呼气。因此，在A/C模式下（即所有通气都是强制方式），病人不可能完成真正意义上的自主呼吸。,常用通气模式,1.控制通气：(1)容积控制通气 (2)压力控制通气 2.间歇控制通气（IMV） 3.辅助控制通气（A-CV） 4.同步间歇控制通气(SIMV) 5.压力支持通气（PSV） 6.持续气道正压通气（CPAP） 7.双相气道正压通气（Bi-PAP）,控 制 通 气,控制通气模式 （controlled ventilation：CV）此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定，病人无法自行切换，无需设置吸气触发灵敏度。 控制通气模式完全是强制通气，而且全是呼吸机启动的强制通气 ，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,辅 助 通 气,辅助通气模式(assisted ventilation：AV)呼吸机送气也是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。 但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。 需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。,辅助-控制通气,辅助-控制通气模式（assist-control ventilation，A/C）：目前大多数呼吸机上都是A/C模式，而不再有单纯的控制或辅助通气模式。 A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。 呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。在达到最大呼吸周期（呼吸频率变慢）时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次呼吸机启动的强制通气，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，只要病人有自主呼吸触发，即发生病人触发的强制通气 。,A/C模式: 呼吸机控制(辅助)人的呼吸,cmH2O,-吸气无力或无触发-,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制。 除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂。 P-T波形: 呼气末压力为零(即PEEP=0),间歇指令通气,间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）：是指呼吸机以预设的频率进行强制通气，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。相当于CV（VIMB）自主呼吸，也就是说IMV是强制通气方式与自主呼吸方式的组合。 与CV相比，IMV允许病人进行自主呼吸。但正是由于病人有了自主呼吸触发，在强制通气时才更容易发生人机对抗。因此单纯的IMV模式已经很难在我们现在使用的呼吸机上看到了。,同步间歇强制通气,同步间歇强制通气（synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）：是在IMV的基础上对呼吸输送方式进行了改进，即呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。 在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB自主呼吸。,SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸,强制(指令)通气,自主呼吸期达触发阈仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气.,SIMV是人机合作模式,SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸波形,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,1.触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气。 2.触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气。 3.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气。,SIMV需要设置的参数,潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 流速波形 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度,SIMV+PSV模式-参数设置,压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 SIMV频率(b/min) 潮气量 吸气时间(s)或吸气时间百分比(%) 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%) 分钟通气量上限及下限报警 FiO2 (%),压力支持通气,压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）是一种以压力为目标的通气模式，每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。 压力支持通气属于自主呼吸方式。吸气时，气道压升高到预设水平，即压力支持水平。压力支持一直维持到呼吸机确认病人的吸气用力结束或发现病人的呼气需要，以吸气流量的减少作为从吸气切换至呼气的依据。,PCV与PSV之差别:为什么?,压力支持(PS),压力控制(PC),务必病人触发,流量切換,吸气,吸气,时间切換,病人可有或无触发,呼,呼,PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O，PSV30cmH2O,只能在Spont.中可应用PS,压力支持通气-参数设置,压力支持水平 PEEP 吸气触发灵敏度 呼气触发灵敏度 吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%) 分钟通气量报警上限和下限 FiO2 (%),持续气道正压通气（CPAP),是指在自主呼吸条件下，在气道开口处施加固定的正压，使整个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持正压。 CPAP就是自主呼吸下的呼气末正压（PEEP），是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术应用，因此具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等。 实施CPAP，既可以采用无创通气，也可以在建立人工气道采用机械通气时进行。应用CPAP的病人，其呼吸中枢驱动应该是正常或偏高的，具有较强的自主呼吸能力。因为在CPAP时，如果病人没有自主呼吸，则完全没有通气辅助。,双相气道正压通气 (BIPAP/Bi-Level),双水平正压通气（BiLevel）是正压通气的一种增强模式，允许患者在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼气，因而能使患者与通气机之间得到较为满意的同步化。BiLevel这一通气模式使患者有可能在两个不同水平的PEEP上进行自主呼吸。其压力波形如同压力控制通气模式（PCV），但差别在于这种模式能让患者在高水平压力和低水平压力上都能作自主呼吸。 在两个PEEP水平之间转换的通气支持所产生的潮气量，以及患者的自主呼吸共同组成了每分钟通气量。容量监护仪能显示：患者在两个PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高压力水平上的PEEP）到PEEPL（低压力水平上的PEEP）的呼出气容量。,双相气道正压通气（Bi-PAP）,一般从选择吸气压力(IPAP)812cmH2O，EPAP25cmH2O，呼吸频率1418次/min的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以FiO260mmHg时的呼吸机参数视为理想。,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,呼吸机的参数设置,VCV,PCV或PSV设置内容的差别,VCV PCV SPONT+ PS 呼吸频率 呼吸频率 病人自控频率 潮气量 吸气峰压 压力支持(PS) 吸气峰流速 吸气时间或I/E比 压力上升时间 平台时间 压力上升时间 呼气灵敏度 吸气灵敏度 吸气灵敏度 吸气灵敏度 O2% O2% O2% PEEP PEEP PEEP,調节吸气峰流速即调整I/E比. 呼气灵敏度仅在SPONT中有作用。,现代通气机有以下参数可供选择：,1潮气量(VT) 7吸氧浓度(FiO2) 2频率(f) 8. 呼气末正压(PEEP) 3吸气流速(VI) 9通气模式 4吸气时间(TI)或吸呼时比 10湿化器温度 5触发敏感度 11报警范围 6. 吸气上升时间,一、呼吸机的潮气量的设置,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，68m/kg 或810m/kg是最常用的范围。 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。气道峰压20-45,二、呼吸机机械通气频率的设置,设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。 对于成人，机械通气频率可设置到1220次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。 机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,三、呼吸机吸气流速的设置,1容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至4080升/分钟。 通常在60升/分钟上下调节。 2应用压力预设型通气时，一般不能直接设置吸气流速。压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。 3.每分钟通气量（MV）:68L/min,定容通气：方波 减速波 正弦波 定压通气：减速波 资料表明：各种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。,吸气流速与流速波形,四、呼吸机吸呼比的设置,机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。 吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低。,五、呼吸机触发灵敏度的设置,目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。 一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。 根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。,六、呼吸机吸入氧浓度的设置,为迅速纠正缺氧，初始氧浓度可大于60%，最高100%，但时间应控制在30min至1h。 随着低氧血症的纠正，再将氧浓度逐渐降低至小于60%的相对安全的水平。 如氧浓度达60%，低氧血症仍不能改善，不要盲目提高吸入氧浓度，可试用PEEP或CPAP；延长吸气时间；加用吸气末停顿。低氧血症明显改善者，氧浓度设置在40%50%水平为佳。 总之，氧浓度的设置原则能使氧分压维持在60mmHg前提下的最低氧浓度水平。,七、呼吸机呼气末正压的设置,应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。 呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。,八、压力支持水平（吸气压力）,吸气压力是指机械通气时呼吸机的驱动压力水平。定容通气压力随潮气量、气道阻力、吸气流速、肺顺应性的大小而自动调节，但须设置最高压力报警线。 压力支持水平一般设置在1020cmH 2O，最高不超过30 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至58 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。 最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。,九、湿化器的温度调节,不论外界温度是多少?吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32, 每升气体含有的水份为34mg/L. 到达总气管时因气管的加温和湿化, 温度达34其相对湿度为80%,含水量为38mg/L. 在到达气管“隆突“以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37, 其相对湿度巳达100%, 含水量为44mg/L, 其分压为47mmHg. (e). 到达病人口边的气体温度 31T37,连续可调，通常湿化器的温度可设定在3234,十、呼吸机气道压力的监测,1、吸气峰压 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。一般给予：20-30cmH2O 在压力控制形式应用与气道阻力、呼吸系统的弹性有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。 2、平台压（Pel） 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,十、呼吸机气道压力的监测,3、平均气道压 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高。 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压 （Plateau Pressures，Pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。 Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。 Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压 （mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,十一、报警界限设置,压力：上限：以大于实测气道峰压10cmH2O为限，一般不超过3040cmH2O；下限：以大于PEEP实际值加5cmH2O为限。 容量：上限：实测VT+200300ml，一般设为800ml。下限：实测VT-200300ml（较设置潮气量低10%15%）一般设为250400ml，因解剖死腔量为150ml。 呼吸频率：上限：35次/分；大于35宜用镇静剂。 下限：68次/分 分钟通气量：上限：实测MV+24L/min 下限：实测MV-24L/min，以4.5升/分为宜 窒息通气报警：2030s,压力报警設置示意图,高压:以大于实测气道峰压10cmH2O为限以防气正伤. 低压:以大于PEEP实际值加5cmH2O为限以防管道脱落.,cmH2O,cmH2O,cmH2O,阻塞,脱落?,局部肺泡的 过度膨胀 (over distention),气道峰压40 cmH2O,吸气平台压 35cmH2O,报警界线的设置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上515cmH2O左右。 气道压力报警下限，常设置于比气道峰压低510cmH2O。,报警界线的设置,PEEP/CPAP报警下限，常设置于比PEEP/CPAP水平低5cmH2O。 吸氧浓度上、下报警界限位预置浓度上、下10%20%。,十二、时间参数及其符号,通气频率 ( f ) bpm 吸呼比 (I:E = Ti: Te ) 吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) 呼气时间 Te(s) 屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部份 通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯,适当增加或减少 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm,十三、容量和流量参数及其符号,分钟通气量 (MV，L/min )=VTf 潮气量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=F.dt 叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT /100次 流量触发灵敏度 (FT，L/min) 包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）,十四、压力参数及其符号,气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak , Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa） 吸气压力水平 (Pi-Level：010kPa) 呼气末正压 (PEEP：0.1 kPa3kPa) 吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2kPa+2kPa) 呼吸机的工作压力、气源压力 低压：(6070) cmH2O，高压：120kPa,呼吸机设置步骤,呼吸机设置步骤,A/C,SIMV,BIPAP,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT或BiPAP/BIPAP. 然后选择呼吸机工作方式如VC或PC. SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,BiPAP,进行机械通气的步骤,（一）建立人工气道(气管内插管或气管切开置管) （二）定通气各项参数 1、通气模式；如为控制通气设以下指标： 、VT 810ml/kg，如为定压通气，则定吸气压力值。 、RR 1012次/min 、I：E=1：2 2、触发系统： 、压力触发：敏感度(-2cmH2O) 、流量触发：敏感度L/min,进行机械通气的步骤,3、PEEP 45cmH2O。 4、吸气流量（FLOW）30L/min。 5、FiO2:为避免危重病人可能发生低氧血症，开始可将FiO2定为90%，再根据血气结果迅速将FiO2降至50%。 6、定各项监测内容的上下报警限。 （三）湿化器加蒸馏水、调温。 （四）调好上述各项指标，检查呼吸机工作正常，将呼吸机同病人连接，开始进行机械通气。 （五）30分钟后进行动脉血气分析，根据结果作必要的指标调整：根据PaCO2结果调整VT、RR；根据PaO2调整FiO2、PEEP值。,机械通气的撤离,撤机前的准备,有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态 患者的心理准备,撤机指标,血流动力学稳定，心排血量、血容量正常，无心律失常； 病人全身状况好转，神志清楚，呼吸平稳。自主呼吸频率25次/分； 潮气量大于6ml/kg； 吸气负压25cmH2O； FiO260%，PaO270mmHg，PaCO245mmHg，PH7.35 CPAP5cmH2O 死腔气量与潮气量之比V/VT 0.6 氧合指数（ PaO2FiO2 ）300,撤机方法,快速撤离法：用T形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人； SIMV撤离法：从12次/分逐渐减少至4次/分可停用机械通气； PSV法：当压力支持小于5cmH2O时可停用机械通气。 CPAP法：此脱机方式主要适用于FRC降低导致的低氧血症，而呼吸及功能基本正常的患者；以及用于肺泡有萎缩倾向的患者（如ARDS）。脱机前CPAP的水平应在59cmH2O之间调整，并逐渐降低压力。,撤离呼吸机时应注意,应在上午医护人员较多时进行； 镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失； 在严密观察和监测下撤离； 撤离呼吸机后应继续吸氧。,撤机困难的原因,约有20%的病人撤机困难 循环功能不稳定，心排血量低； 肺部感染未完全控制； 呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱； 全身情况衰弱、营养不良； 呼吸机应用不当，通气不足和缺氧； 气道因素：分泌物多、气道不畅等。,撤机困难的处理对策,控制肺部感染，维持气道通畅，用有效的抗菌素治疗，使痰液稀、痰量减少、体温下降和白细胞计数降低，达到“感染控制窗”； 对于通功能不良和呼吸肌疲劳，可适当降低呼吸支持条件，甚至拔除气管插管，改用无创通气。长期机械通气患者，尽可能采用辅助通气模式，如SIMV 、PSV、 SIMV+PSV、PEEP、BIPAP等。让患者呼吸机得到锻炼。然后逐渐下调支持条件。方可成功脱机。 在机械通气过程中积极改善营养、常规下鼻饲,THANK YOU!,机械通气期间常见问题处理,常见气道压力高压报警原因:,气流阻力增加：管道的扭曲或管道中积水，气道中分泌物增加，气管插管进入右主支气管，气囊脱落到管口，支气管痉挛等。 肺部顺应性降低：肺不张、肺炎、ARDS、肺水肿、肺间质纤维化和气胸等。 患者咳嗽或企图讲话，或欲“吐出”插管。 患者与呼吸机对抗。,吸气压力的低压报警通常设定在5l0cmH2O，低于患者的平均气道压力。 如果气道压力下降，低于患者的平均气道压力，呼吸机将会报警。 常见原因:患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,常见气道低压报警原因,常见的呼吸机报警,呼出气潮气量或每分钟通气量的下降，潮气量低限报警数值设置，设定在低于预定潮气量(VT)10-15%以下水平。 呼吸机的连接管道脱落，或在患者-呼吸机的某一连接部位出现漏气,气囊漏气。 压力支持或压力控制模式时，肺顺应性降低、气道阻力增加，或有呼吸肌疲劳等表现时。,常见的呼吸机报警,气道压力过高报警,安全阀开放,呼吸机可排出“多余”的潮气量。 流量传感器受潮，使所测定的呼出气潮气量发生误差。 气体流量和吸呼比例不适当。此时需调整吸呼比例，增加吸气流速率。,常见的呼吸机报警,呼出气潮气量或每分钟通气量的增加，高限报警值应设置在高于预定的EVT或每分钟通气量10%15%以上的水平。 呼吸频率和潮气量的增加，其原因包括焦虑、紧张、疼痛、缺氧或发热、组织灌注不良、代谢性酸中毒等。 呼吸机参数设置不适当，包括潮气量、呼吸频率、灵敏度和压力支持水平等。,应用呼吸机的原则,要让呼吸机符合病人的需要, 而不能是让病人适应呼吸机的设置。 要么就打掉病人的呼吸。 绝对不能用呼吸机阻碍病人呼吸的方法来控制病人的呼吸。,人机对抗,1 病人因素：精神紧张、疼痛刺激，呛咳、 肺顺应性改变。 2 非病人因素：触发灵敏度不当、气道阻 塞或漏气。 3 处理：争取合作、逐渐过度，排除病因。 （1）镇静 吗啡5-10mg、度冷丁50mg静注。 （2）肌松药 潘龙0.4mg,卡肌宁0.3mg/Kg 静注,二 机械通气中血气异常的处理,血气值：pH7.4，PaO2 60、PCO2=40mmHg 1.提高氧分压： 提高吸氧浓度（维持应50%）。 提高通气量 ：提高潮气量/呼吸频率。 增加平均气道压：提高气道内峰压，提高PEEP，延长吸气时间。,二 机械通气中血气异常的处理,2.降低二氧化碳的方法 增加通气量；增大潮气量、提高呼 吸频率， 提高气道峰压 理想PEEP。 偏高（15cmH2O）时降低EEP。 偏低（5cmH2O）时升高PEEP。,二 机械通气中血气异常的处理,3. 降低气道压力的方法 消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲 减小潮气量 /（增加呼吸频率） 延长吸气时间：吸呼比1:1.5 使用解痉平喘药物：氨茶碱 人工冬眠、肌松药：潘龙,三 机械通气直接引起的并发症,1 通气不足：漏气.设置不当.人机对抗 2 通气过度：控制或支持程度过大 3 气压伤：吸气峰压过高 4 肺不张：通气不足.导管过深/阻塞,感染 5 深部血栓形成：卧床、脱水 6 上消化道出血：应激反应 7 循环衰竭、心律紊乱：休克、早搏 8 钠水蓄留：神经体液干扰。,四 呼吸机的撤离,1.撤机指征： （1）呼吸衰竭病因得到控制。 （2）通气氧合能力恢复。 （3）咳嗽和排痰能力恢复。,四 呼吸机的撤离,2.撤机标准： 通气功能： VC10ml/kg、最大吸气负压-20cmH2O Vt5ml/kg、FEV110ml/kg 氧合指标： FiO260mmHg。Vd/Vt25ml/cmH2O,四 呼吸机的撤离,3.撤机方法 （1）直接撤机：全麻后 （2）T形管试验性撤机： （3）SIMV过度撤机： （4）压力支持撤机： （5）CPAP过度撤机： （6）SIMV+PS过度撤机：,四 呼吸机的撤离,4.撤机困难的原因 （1）原发病未控制 （2）呼吸肌疲劳或衰竭 （3）严重肺部感染 （4）心理障碍,四 呼吸机的撤离,5.撤机困难的处理 （1）处理原发病、抗感染 （2）加强锻炼、营养支持 （3）避免长时间应用,撤离呼吸机的生理参数,自主呼吸频率 2535次/min。 最大吸气压力超过-20cmH2O。 自主潮气量5ml/kg FEV110ml/kg。 肺活量1015ml/kg。 每分钟最大自主通气量2倍每分钟静息通气量。 口腔闭合压（P0.1）4cmH2O,撤离呼吸机的生理参数,PaCO2达正常水平，pH值正常。 FiO2=100%时，PaO2300mmHg FiO240%时，PaO260mmHg 肺内动静脉分流率15% 无效腔/潮气量0.4 PEEP 5cmH2O 肺顺应性25ml/cmH2O,撤机预计失败或成功的生理参数,预计失败值 预计成功值,自主呼吸频率,35次/min 35次/min,每分通气量(MV),10L/min 10L/min,浅快呼吸指数(R/VT),105 105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02达通常水平,pH7.5 pH正常,潮气量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi020.4),60mmHg,PEEP,5cmH2O 5cmH20,脱机前需要纠正的病理因素,神经系统：意识障碍、需要应用大 量镇静剂、缺乏咳嗽反射等。 心血管系统：休克、心律失常。 肾/电解质：容量超负荷、代谢碱中毒、代谢性酸中毒、电解质紊乱。 血液系统：贫血。 感染 营养不良。,撤机失败的常见原因,气管支气管分泌物潴留 气道分泌物过多咳嗽无力 上气道阻塞 呼吸肌疲劳 发生新的病理情况,撤机方法,采用合适的撤机的技术：SIMV+PSV 将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。,具体撤机方法,机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式，以SIMV为主，PSV为辅。 病人呼吸功能恢复后开始向以PSV为主过渡。 PSV不变而逐渐减少SIMV频率。,具体撤机方法,当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。 病人情况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察约34h，无异常则再降，一直降到5-6cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。,气管导管的拔除,虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件者，才可考虑拔管。,气管导管的拔除,病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要。 咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能。 有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内容物误吸入肺部。 导致应用机械通气的病因已经纠正,机械通气患者院内运输的并发症,气管导管方面 脱出 阻塞（扭结或痰堵） 滑入右主支气管 导管周围胃内容物误吸,避免运输并发症的措施,1 转运者技术熟练、应急能力强 2 注意固定、保护气管导管 3 以运输型通气机替代手工通气 4 充分利用监护设备 5 备有相应的抢救设备,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫 气道压力升高 每分通气量不足 氧饱和度较前明显下降