同济外科学课件ppt之下肢骨关节损伤

1,第七十九章 下肢骨、关节损伤 梅炯 王家骐,2,股骨颈骨折 （fracture of femoral neck）,多发于中、老年人 移位骨折愈合缓慢，不愈合及股骨头缺血坏死率高 骨科领域的重大课题，教学的重点和难点,3,1. 要牢记的2个角度 颈干角 110一140，平均127 髋外翻 大于127 髋内翻 小于127 前倾角 12一15 几个概念：股骨矩、压应力带、张应力带,解剖概要,4,3.1、股骨头的血供 a 股骨头圆韧带内的小凹动脉(圆韧带动脉) b 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头 c 旋股内、外侧动脉的分支 旋股内、外 侧动脉在股骨颈关节囊外形成基底动脉环，再分别发出数条分支，穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，分布到股骨头支配血供。,解剖概要,5,3.2、股骨头的血供 旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头4523区域的血液循环，是股骨头最主要供血来源。 旋股内侧动脉损伤将导致股骨头缺血性坏死。 旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。,6,关节囊完全将股骨头、颈包裹在其内，故股骨颈骨折（头下型和经颈型）被称为关节囊内骨折。,7,股骨头被关节软骨覆盖，血供完全来自颈端，特别是移位骨折将损害股骨头的血供，并与股骨颈骨折愈合和股骨头坏死密切相关。,8,儿童、青壮年和老年股骨颈骨折的特点,儿童：骺板损伤，肢体缩短和髋内翻。 青壮年：暴力大，移位骨折多，软组织损伤重，预后差。 老年：骨质疏松及成故能力降低，影响骨愈合。,9,病因 多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折 中、老年人多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。 在青少年股骨颈骨折较少，常由较大暴力引起，多不稳定。,病因与分类,10,1、按X片骨折线部位 (1) 股骨头下骨折 易发生股骨头坏死 （2）经股骨颈骨折 （3）股骨颈基底部骨折 骨折较容易愈合,骨折分类,11,2、按X线Pauwels分类 （1）内收型骨折 Pauwels角 大于50。 不稳定性骨折 （2）外展型骨折 Pauwels角 小于30。 不稳定性骨折,Linton角,骨折分类,12,3、按移位程度分类（Garden分型) （1）不完全性骨折 （2）无移位完全性骨折 （3）部分移位骨折 （4）完全移位骨折,骨折分类,13,1、症状 伤后有疼痛和活动障碍。 个别伤后略感不适，仍可行走，数天后疼痛加重而不能站立及行走 。,临床表现与诊断,14,2、体征 外旋畸形 40 。60。 肢体短缩 活动受限 纵向叩痛和腹股沟韧带中点下方压痛 Bryant三角 Nelaton线,临床表现与诊断,15,Bryant三角 (P911) Nelaton线,16,临床表现与诊断,外伤史 症状和体征 一般线即可确诊，显示不清，可能有嵌插骨折，应作检查。 不要轻易否定骨折的存在,17,治疗,根据年龄、骨折特点、类型,18,1、非手术治疗 无移位、外展或外展嵌插等稳定骨折及股骨颈基底骨折，不能耐受手术。 由于治疗过程中可由稳定骨折变为不稳定骨折，主张早期经皮穿针内固定。,治疗,19,2、手术治疗指征 （1）内收型骨折和有移位的骨折；（2） 头下型骨折； （3） 陈旧性骨折及骨不连，股骨头坏死或并发髋关节骨关节炎； （4）青壮年和儿童股骨颈骨折。,治疗,20,手术方法 1.骨折内固定 多针内固定 空心钉内固定（常用） DHS内固定,治疗,21,手术方法 2.人工关节置换术 人工股骨头置换术 全髋关节置换术 3.带血运骨瓣植骨内固定术 4.儿童股骨颈骨折 细克氏针内固定,治疗,22,23,术后二周 术后二年,男性49岁,24,男性 70岁,25,女性 56岁,26,股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture),一、解剖概要 大转子 小转子 松质骨 承受剪力最大 股骨距 位于颈干连接的内后方,是一层致密的骨板，向下与股骨内侧的股骨嵴连续，向上与股骨颈后侧密质骨连续，它的存在决定了转子间骨折稳定性。 周围肌肉多，血供丰富,27,老年人多见(骨质疏松，易发生骨折) 间接暴力 直接暴力,病因,28,骨折特点,内侧密质骨和股骨距，粉碎性骨折 松质骨被压缩 易引髋内翻,29,顺转子间骨折 型 无移位 型 伴小转子撕脱，股骨距完整 型 累及股骨距，常伴有转子间后部骨折 型 伴有大、小转子粉碎骨折，可有股骨颈及大转子冠状面的爆裂骨折 反转子间骨折 型 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向 外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏,分类 （Tronzo & Evans）,30,31,好发老年人 存在骨折疏松 疼痛，肿 张，活动障碍，严重可发生休克 局部压痛 淤血 下肢短缩，患肢外旋畸形90。 X线摄片：可明确诊断，但转子间骨折有时会是病理性骨折,临床表现和诊断,32,非手术治疗 指征 型 （稳定骨折） 方法 胫骨结节或股骨髁上 牵引6-8周或穿防旋鞋 （临床上常手术，因牵引时间长，且后期移位，髋内翻） 手术治疗 指征 型型骨折 方法 滑动加压髋螺钉(DHS) Gamma钉,治疗,33,指征 型型骨折 方法 侧向固定：滑动加压髋螺钉( DHS ) 中心固定：型重建钉 PFNA Gamma钉(不适合国人),手术治疗,34,35,36,股骨干骨折（fracture of femoral shaft）,一 、 解剖概要 转之以下，股骨髁以上，略向前外侧纵轴弧形 是人体最粗，长，承受应力最大。抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁好。内侧压力带，外侧张力带 股骨干后面有股骨嵴, 是骨折对位标记 中份 后外方有四条营养血管进入股骨干 四周有肌肉覆盖,37,病因 直接暴力 间接暴力,病因,38,上1/3 中1/3 下1/3 骨折移位机理,分类,39,一般表现 特征表现 有无神经、血管损伤表现 有无休克表现 有无脂肪栓塞综合症表现 X摄片 全长，包括髋、膝,临床表现与诊断,40,股骨干骨折常见而凶险的并发症： 脂肪栓塞综合征,41,四、治疗 非手术治疗 达功能复位要求 1、3岁以下 垂直悬吊牵引 2、儿童 手法复位，Braun架上皮肤 牵引 3、成人 软组织条件差，胫骨结节 或股骨髁上牵引 (临床上常手术),42,手术治疗 指征 1、非手术治疗失败 2、有多处骨折 3、合并有神经、血管损伤 老年人的骨折，不宜长期卧床 4、陈旧性骨折、骨不连或畸形愈合 5、开放性骨折 方法 1、钢板 2、交锁髓内钉,43,股骨髁上骨折 (supracondylar fracture of femur),部位：腓肠肌起点以上24cm 并发症多，处理不当，常发生并发症和后遗症 治疗：不稳定骨折宜考虑手术治疗,44,股骨髁上骨折,分型：伸直型和屈曲型,屈曲型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易压迫腘动静脉。 临床上常规检查足趾的血运和活动，检查足背动脉。,45,一 、解剖概要 最大籽骨，组成髌股关节 Q角（P979）：临床上以髂前上棘至髌骨中点联线和胫骨结节至髌骨联线，不超过14 与其他结构一起组成重要伸膝装置 生物力学 增大股四头肌力臂，增强肌力， 髌骨切除股四头肌伸膝肌力减少30%；起滑动作用，减少股四头肌腱在股骨髁的摩擦。,髌骨骨折(fracture of patella),46,间接暴力 横行骨折 多见 直接暴力 粉碎骨折 按骨折部位 上极 中部 下极,病因与分类,47,一般表现 特征表现 触极骨折凹陷 伸膝功能受限 浮髌实验阳性 X 线表现,临床表现,48,四、 非手术治疗 无移位骨折 手术治疗,移位骨折,治疗,49,手术方法： 丝线（钢丝）环扎、张力带、螺钉,50,重点和思考题：,股骨头的血供 股骨颈骨折的分型，临床表现，治疗原则 股骨干骨折分类和移位特点,51,解剖概要 内侧副韧带：分深浅2层 外侧副韧带：束状，与半月板不相连 前交叉韧带：髁间棘前内侧外髁内后侧面 后交叉韧带：平台后缘内髁外后,膝关节韧带损伤,52,53,内侧副韧带：外翻暴力 外侧副韧带：内翻暴力 前交叉韧带：复合性损伤 后交叉韧带：较强暴力,病 因,54,主诉：外伤史，痛，功能障碍 体检：肿，压痛，浮髌（），应力试验（），抽屉试验（） X线：撕脱性骨折 MRI： 关节镜：,临床表现与诊断,55,第七十九章 下肢骨、关节损伤(二) 梅炯 王家骐 (,),56,膝关节韧带损伤,解剖概要 内侧副韧带：分深浅2层 外侧副韧带：束状，与半月板不相连 前交叉韧带：髁间棘前内侧外髁内后侧面 后交叉韧带：平台后缘内髁外后,57,58,病因,内侧副韧带：外翻暴力 外侧副韧带：内翻暴力 前交叉韧带：复合性损伤 后交叉韧带：较强暴力,59,临床表现与诊断,主诉：外伤史，痛，功能障碍 体检：肿，压痛，浮髌（），应力试验（），抽屉试验（） X线：撕脱性骨折 MRI： 关节镜：,60,Medial Femoral Condyle,Patella,Joint Line,Medial Tibial Condyle,Tibial Tuberosity,61,Palpation - Medial,Medial Collateral Ligament (MCL)*,Pes anserine bursa*,Medial joint line,62,Patella,Head Of Fibula,Tibial Tuberosity,Quadriceps,63,Lateral joint line,Lateral Collateral Ligament (LCL)*,64,Patient and Examiner Position*,65,Valgus Stress Test for MCL*,Note Direction Of Forces,66,Varus Stress Test for LCL*,Note direction of forces,67,Anterior Drawer Test for ACL,Physician Position & Movements* Patient Position,Note direction of forces,68,Posterior Drawer Testing- PCL*,Note direction of forces,69,70,治疗,非手术治疗：石膏 手术治疗：韧带修复；关节镜,71,半月板损伤,解剖概要 内侧半月板：大、薄。C形。前角、后角（前后交叉韧带）。边缘与内侧副韧带相连，活动性较小。 外侧半月板：小、厚。近O形。前角、后角（髁间棘）。活动范围较大。 盘状半月板,72,73,74,半月板的功能,稳定关节 缓冲振荡 润滑关节 协同运动,75,病因与分类,病因：膝关节半屈曲位负重情况下，遭受内收（旋）或外展（旋）暴力。劳损、半月板退变。盘状半月板 损伤类型：纵形撕裂；体部撕裂；前角撕裂；前1/3撕裂；后1/3撕裂；层状撕裂,76,临床表现与诊断,主诉：膝关节疼痛，多有外伤史。 疼痛特点：行走时疼痛，弹响、交锁 体检：股四头肌萎缩，关节间隙压痛。 McMurray sign，Apley test 关节造影，MRI，关节镜,77,治疗,急性期：石膏固定 关节镜手术 手术方法（修复，次全切除，全切）,78,胫骨平台骨折,解剖概要：松质骨多，皮质骨少。,79,病因,间接暴力 劈裂、塌陷 韧带、半月板 腓骨小头和腓总神经损伤,80,I - Split fracture of the lateral tibial plateau without articular depression II - Split depressed fracture of the lateral tibial plateau III - Isolated depression of the lateral plateau IV - Fracture of the medial plateau V - Bicondylar plateau fracture with varying degrees of articular depression and displacement of the condyles VI - Bicondylar tibial plateau fracture with diaphyseal metaphyseal dissociation,分类,81,临床表现与诊断,骨折的一般表现 膝关节肿胀、积血 合并韧带和半月板损伤 神经和血管并发症 、CT和三维重建、MRI,82,治疗,骨折无移位，关节面不平整3mm。 临床上常以2mm,甚至1mm为标准 石膏固定46周 膝关节功能锻炼,非手术治疗,83,治疗,手术治疗原则：,恢复关节面的平整 植骨（自体骨、异体骨、生物材料） 内固定（螺钉、钢板） 修复韧带和半月板损伤 外固定和早期功能锻炼,84,治疗,手术方法,切开复位内固定 关节镜下微创技术,85,86,关节镜下微创技术,87,胫腓骨干骨折,解剖概要 胫骨5/6 ， 腓骨1/6体重， 胫骨嵴 中下1/3，三棱型变成四边型 上下骨节面相互平行 胫腓骨上下组成胫腓关节，之间有骨间膜 胫骨上1/3处，腘动脉分成胫前、后动脉，且 相对固定 营养血管在胫骨上1/3处进入骨内 腓骨颈处有腓总神经通过 四个筋膜间室（前、外、后浅、后深）,88,病因与分类,直接暴力 同一平面横行、短斜、粉碎骨折 开放骨折较多见 间接暴力 螺旋型，斜型 双骨折在不同平面,89,病因与分类,分三型 胫腓骨干双骨折 胫骨干骨折 腓骨干骨折,90,临床表现与诊断,骨折症状和体征 注意有无血管神经的损伤 有无急性骨筋膜综合征 线可明确诊断（胫腓骨全长全长）,91,治疗,目的 矫正成角、旋转畸形， 恢复胫骨上下关 节面平行， 恢复肢体长度。,92,治疗,非手术治疗 无移位骨折 有移位骨折，手法复位达功能复位要求 单纯腓骨骨折 石膏固定，定期随访,93,治疗,手术治疗 指征 1、手法复位失败 2、严重粉碎骨折或双段骨折 3、开放性骨折 手术方法 钢板， 交锁髓内钉，外固定支架,94,踝关节损伤,解剖概要,踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体构成 踝穴：胫骨远端关节面、内踝和外踝共同构成踝穴，内踝较外踝短， 复合胫腓下韧带联合：胫腓前下韧带、胫腓后下韧带、横韧带、骨间韧带,95,96,97,踝关节骨折 (fracture of ankle),病因与分类 复合应力造成 Davis-Weber和Lange-Hansen分类相结合,98,Weber Classification Level of malloelarfracture Type A Below syndesmosis Type B At level of syndesmosis Type C Above syndesmosis Adduction, inversion, causes lateral injury below the syndesmosis, external rotation, abduction produces injuries above syndesmosis,99,Lange-Hansen Supinatedfoot with adduction force A transverse avulsion fracture of distal fibula,or lateral ligament rupture Continuing for