神经外科常见症状及护理观察课件

神经外科常见症状 及护理观察,2016年9月6日 脑科专科：周桂香,神经外科常见症状,头痛 呕吐 意识障碍、瞳孔变化 生命体征变化 癫痫 偏瘫 下肢深静脉血栓,头痛,原因 颅内压增高：多位于前额及颞部，持续性头痛并有阵发性加剧，早上重，恶心呕吐，呕吐为喷射状，呕吐后头痛缓解，视乳头水肿 伤口痛 神经性头痛 感染 皮下积液 护士怎么办？,护理 评估 头痛性质、强度的变化 是否伴有其他症状或体征 当颅内压高的病人出现(瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规则)等脑疝先兆时，应 1.及时通知医生并 2.快速滴入20%甘露醇 保持安静，光线暗淡，温度适宜及精神安慰 根据医嘱予药物处理,呕吐,体位：？ 以免呕吐物呛入气管引起吸入性肺炎 保持呼吸道通畅：及时清除分泌物及呕吐物 注意观察呕吐物的颜色性质和量，发现异常及时报告医生,意识障碍,嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深度昏迷,嗜睡：表现为持续睡眠状态，能被唤醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡 意识模糊：？ 昏睡：处于沉睡状态，但对语言的反应能力未完全丧失，高声呼唤可唤醒，能做含糊、简单的答话，停止刺激后又再沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 浅昏迷：意识丧失，有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激无反应，强刺激有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应存在。生命体征无明显改变 中度昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作少。对强刺激的防御反射、角膜反应及瞳孔对光反射均减弱，生命体征有改变，大、小便储留或失禁 深度昏迷：全身肌肉松弛，外界刺激无反应，各种反射消失，生命体征明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大、小便多失禁,格拉斯哥昏 迷 量表,特殊类型 去皮质综合症 无动性缄默症 闭锁综合征 持久性植物状态,瞳孔,1. 脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态,2. 中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜 3. 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热 4. 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等 5. 上睑下垂伴同侧瞳孔缩小该侧Horner综合征 上睑下垂伴同侧瞳孔扩大动眼神经损伤或麻痹,护理 1. 密切观察患者生命体征，意识障碍的程度，瞳孔的变化。详细记录 2. 确保呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向一侧防止呕吐物误吸，及时清除呼吸道分泌物，去除假牙，加强翻身扣背，及时吸痰，并做好气管切开和使用呼吸器的准备 3. 有精神障碍或躁动不安者，根据病情使用镇静剂，约束带，使用约束带时注意防止约束过紧造成皮肤损伤 正确观测瞳孔？,生命体征体温,体温过高 1. 吸收热：手术后3天内，体温38左右 2. 血性脑脊液刺激：一般不超过38.5 3. 中枢性高热：体温调节中枢受损，下丘脑、第四脑室和上颈髓部位手术者，特点为切口或其他部位无感染征象，脑脊液细胞数正常，血常规正常；体温可骤然升高至40以上，持续不降，无寒战 4. 感染 体温过低：脑垂体功能低下，丘脑下部严重受损，低温麻醉,生命体征脉搏,脉搏 中枢性病变致心率变化：心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部，邻近第三、四脑室手术心率可发生较大幅度变化 颅内压增高时，可出现脉搏减慢,生命体征呼吸,呼吸 呼吸10次/分，多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸中枢、颈髓部位，颅高压等 间断呼吸：呼吸与呼吸暂停交替出现。有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔10-60秒，又开始呼吸，多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭 鼾声呼吸：气管或支气管有分泌物，昏迷 脑桥损伤：呼吸节律改变 延髓损伤：呼吸频率改变,生命体征血压,血压 脑疝早、中期血压短暂增高，晚期因生命中枢衰竭而下降,语言障碍,失语、失写、失读、失用、构音障碍 运动性失语：优势半球额下回后方及其上方部位受损。对他人语言能够理解，但部分或完全不能用语言表达，阅读时能理解词意，合并书写障碍 感觉性失语：优势半球颞上回中后方受损，听力存在，但不能理解语言的意义，能发音，发出的词汇杂乱无章，不能理解，阅读和书写功能障碍 命名性失语：优势半球颞下回后区受损。能理解他人语言，也可以对话，对物体命名有困难 护理,肢体功能障碍,肌力分为六级 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动 级 可见肌肉轻微收缩 级 肢体能在床上平行移动 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 肢体能做对抗外界阻力的运动 级 肌力正常，运动自如 根据瘫痪部位：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪,护理 心理护理：重视患者的思想工作，树立战胜疾病的信心，尽早进行瘫痪肢体功能锻炼，防指关节畸形和肌肉萎缩的发生 保持肢体功能位：瘫痪肢体的手指关节应伸展，稍屈曲，可在患者手中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，避免关节内收，伸髋、伸膝关节；防止足下垂，踝关节稍背屈；防止下肢外旋，在外侧部放支撑物 加强瘫痪肢体的活动：包括肢体按摩、被动活动，防止肢体挛缩、畸形 生活自理能力和职业能力的训练：鼓励患者积极主动锻炼日常生活技能，医护人员和家属给予正确指导，让患者完成力所能及的事情,癫痫,大脑神经元出现异常、过度放电 原发性癫痫又称特发性癫痫，主要由遗传因素所致 继发性癫痫又称症状性癫痫，由脑内器质性病变和代谢疾病所致,护理 大发作时，主要护理原则是防止外伤，首先让患者平卧，头偏向一侧，防止误吸，松解衣领、裤带，保持呼吸道通畅，就地取材，在上下臼齿之间放包裹后的勺或筷子，防止咬伤舌头和颊部。保护四肢关节，防止脱臼，吸氧，静脉推注安定 持续状态时，要严密观察和记录抽出时间、程度，持续给药时，观察呼吸，防止并发症 宣教：规律服药，专人陪伴，限制外出，床档保护等,电解质紊乱,血生化正常值 血钾：3.5-5.5mmol/L 血钠：135-145mmol/L 血氯化物:95-110mmol/L 尿崩：每24h尿量4000ml，尿比重1.005 护理 每日检测血电解质，电解质紊乱者2-3次/日 饮食指导 意识观察,下肢深静脉血栓,血液在深静脉腔内病理性凝结, 导致静脉回流障碍,引起相应临床症状的一类疾病称为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是神经外科患者可能发生的比较凶险的并发症之一，多见于下肢，特别是左下肢,病因 运动丧失、体位因素导致血液滞缓 血管内膜损伤：有创操作、药物刺激 高凝状态：药物治疗、下丘脑功能障碍,预防 加强评估，做好高危人群的宣教，改变抽烟、酗酒等不良嗜好；避免 “四高”（高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖）饮食，多饮水、多吃水果 避免在同一部位、同一静脉反复进行有创操作，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。并发静脉炎时更要尽量避免在患侧下肢进行静脉输液、输血等有创操作 卧床期间定时更换体位，早期下肢按摩，每日30 次，每次35 min。可疑DVT 而未确诊者，严禁按摩，以免血栓脱落 利用机械压迫运动进行护理干预：空气波压力治疗仪、弹力袜,发生下肢深静脉血栓后的护理,围测量：方法是每天定时、定人、定部位测量双下肢周径。小腿测量的位置为髌骨下缘10 cm 处, 大腿为髌骨上缘20 cm 处计算出两侧差值记录。小儿测大腿中下1/3处周径 患肢护理 ：绝对卧床休息。体位为上半身抬高15,下肢抬高25, 膝关节屈曲15。禁止按摩患肢 ，严禁冷、热敷 抗凝和溶栓护理 肺栓塞的病情观察 ？,脑脊液漏,鼻漏、耳漏 护理 卧床休息，床头抬高1530 禁止做挖耳、打喷嚏、擤鼻涕、用力咳嗽、屏气排便等动作。因为这些动作会使颅内压增高，加重脑脊液外漏 禁止抠鼻、经鼻腔吸痰或放置胃管，以免发生逆行感染 有脑脊液流出的鼻腔禁止填塞 腰椎穿刺置管术，必要时行修补手术 谢绝探视，继续观察漏液情况,面瘫,注意眼部卫生，避免角膜干燥溃疡引起失明：蝶形胶布，使用眼药，外出时戴墨镜保护 面部保暖，勿用冷水洗脸，避免直接吹风。外出时戴口罩，预防感冒 加强口腔护理，指导病人进食营