神经外科急救护理幻灯片课件

,神经外科急救范围,各种类型颅脑损伤 出血性脑血管病 SAH 脑出血大于20ml AVM 脊髓损伤 梗阻性脑积水,一、颅脑损伤,颅脑损伤常见的神经外科急症，常见于：交通事故、生产事故、自然灾害、战争等。,头皮血肿,定义：头皮被钝器撞击经起的头皮软组织闭合性损伤 分类：按血肿形成部位不同分为皮下血肿、帽状腱膜下血有的骨膜下血肿,护理措施,心理护理：因意外受伤，局部疼痛而产生焦虑恐惧心理，应热情接待，及时妥善治疗处置，耐心倾听 饮食：清淡 体位：自动 症状护理：疼痛： 冷敷 镇痛药 休克：抗休克,定义：锐器或钝器直接作用于头皮所致，出血较多，不易自止，易致血容量不足,护理措施,心理护理 饮食 体位 症状护理： 疼痛：冷敷 镇痛药物 伤口：观察有无渗血、渗液及炎性反应 清创缝合 TAT 及抗生素,头皮撕脱伤,定义：常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱，伤后可因大量出血及疼痛发生休克,护理措施,心理 饮食：高蛋白、高维生素、高热量易消化 体位：避免压迫创面 症状护理,颅盖骨折,线性骨折 凹陷性骨折,护理措施,心理 饮食 体位 症状护理,颅底骨折,颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅前窝骨折,眶同及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤,颅中窝骨折,乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤,颅后窝骨折,乳突部及枕部皮下淤斑，偶合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤,护理措施,心理 饮食 症状护理 潜在并发症：颅内感染 鼻孔外耳道放无菌棉垫并及时更换 禁耳道填塞、冲洗、滴药、插胃管 TAT 抗生素 避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽用力排便 口腔护理 测T,原发性颅脑损伤,开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 丘脑下部损伤,继发性颅脑损伤,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿 外伤性硬膜下积液,硬膜外血肿,定义：位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板状静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好,护理措施,心理 饮食 体位 症状护理 潜在并发症 脑疝 严密观察意识、瞳孔、生命体征及时发现脑疝 重视病人的主诉和临床表现 去除收起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道及大小便通畅 脑疝发作时应迅速处理并做好急诊手术准备,硬膜下血肿,定义：位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤 护理措施同硬膜外血肿,脑内血肿,定义：脑实质内的血肿，可能发生在脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常为对冲性脑挫裂伤所致,特殊部位脑出血,脑室内出血 多发性出血,外伤性硬膜下积液,硬膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留，又名外伤性硬脑膜下水瘤(traumatic subdural hydroma)。是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成。,颅脑损伤的处理,着重于脑疝的预防和早期发现，以争取良好疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症，避免对脑组织的进一步损害,颅脑损伤的诊断程序,病史 病情轻重 闭合性或开放性 根据体征和CT确立诊断,病情观察,意识 瞳孔 神经系体征 生命体征 其它,昏迷评分（GCS）,根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 正常15分，8分以下昏迷，最低3分,特殊监测,CT 颅内压 脑诱发电位,脑损伤分级,1.按病情轻重分级 2.按GCS评分分法 3.按GCS+伤后昏迷时间,颅脑损伤现场急救,1.判断全身情况，查看意识、言语、活动 2.查生命体征，看有无休克，呼吸困难 3.检查四肢、胸、腹等，正确搬动病人 4.保证呼吸道通畅,治疗脑消肿 预防脑疝,1.甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖 2.激素：DXM 3.高流量吸氧,颅脑损伤处理原则,轻型:观察神志瞳孔等+颅骨X片头CT+对症处理 中型：观察神志瞳孔等+颅骨X片头CT+对症处理+复查CT，做好手术准备 重型：ICU观察，监测，复查CT+积极对症处理高颅压，癫痫等+昏迷的护理治疗，保证呼吸道通畅+及时手术,手术治疗,1.开放性脑损伤：尽早清创缝合 2.闭合性脑损伤：针对颅内血肿和重试脑挫裂伤合并脑消肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的脑损害,手术方式,1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔探查术 4.脑室引流术 5.钻孔引流术,对症治疗与并发症处理,高热 颅内出血 脑水肿 消化道出血 外伤性癫痫 尿崩 急性神经源性肺水肿,颅内血肿,原因：1.术中止血不彻底 2.低颅压下关颅 3.坐位手术 4.引流速度过快 5.术后颅内压增高 表现：1.血肿常发生于术后24-48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；2意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、何兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高） 3.神经系统症状：偏瘫、失语；4.头痛出现或加重、呕吐 加强监护,脑水肿,原因：1.脑组织牵拉过重或术中时间过长；2.术中长时间低血压和缺氧；3.术中损伤脑动脉静脉或手术引起的脑小血管扩张充血；4.术后癫痫和脑血管痉挛等 表现：术后2-4天达高峰，意识障碍加重，少有中间清醒期 监护：1.体位：抬高床头15-30度；控制一切可增加颅压的因素发生,消化道出血,原因：应激性溃疡 长时间未进食，胃粘膜水肿缺血 激素的大量应用 表现：呕血便血或潜血；血容量不足；腹胀；肠鸣音活跃 加强监护,外伤性癫痫,原因：术后脑水肿、缺氧，血管痉挛 ，术前病灶未切除，额叶及颞部手术发生率高，手术或外伤疤痕 表现：局部性或全身强直性痉挛 监护：重视发作先兆，术后用镇静药逐渐减量，加强安全防范,尿崩症,原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍花儿乐队你附近手术 表现：口渴、多钦，24h尿量4000ml或1h尿量150-200ml，电解质紊乱 加强监护,重型颅脑损伤诊治指南,神经外科处理,1.对复苏和伤情再评估和处理 2.作排除胸腹部伤等的全面检查 3.尽快行头颅CT和定期复查CT 4.颅内血肿手术 5.ICU监测 6.尽早建立营养支持 7.防止发热，高血糖及其他并发症 8.积极处理颅内压增高,脑血管病,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,破裂,出血,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死 患病率719/10万 发病率219/10万 死亡率116/10万 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆,病理生理,基本要素 血管壁、血流动力学、血流变学,脑血管疾病基本病理生理改变,动脉硬化 动脉瘤 血管畸形,高血压 低血压,血液病 血粘度改变 RBC变形性,血管因素,血流动力学因素,血液流变学因素,缺血 血管闭塞,出血,混合性中风,TIA 脑梗死,脑出血,SAH,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内出血，导致局灶性神经功能障碍 死亡致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑及脑叶,临床特征,发病年龄：50-70岁，男多于女 起病状态：激动或活动时 多有高血压史 进展迅速，数小时达高峰 局灶症状明显（偏瘫等） 昏迷，颅高压症状明显,脑出血治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术,手术治疗,小脑出血 颅内压增高或脑疝早期症状 脑页内血肿或出血性梗死 血肿量和部位 10ml 不手术 10-30ml 暂不手术密切观察 30ml 手术治疗 濒死状态 抢救治疗,SAH,临床分类：自发性SAH 外伤性SAH 继发性SAH 主要病因：动脉瘤，占SAH80%，前循环多见80-90%，动静脉畸形次之,临床特征,青壮年多见 35-65岁 起病急骤 数分钟以内 活动用力或激动史 神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出 短暂意识障碍,临床表现,突发头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激症 颈项强直 kernigs征 动眼神经麻痹 眼底检查 玻璃体下出血 腰穿C.S.F均呈血性 CT示蛛网膜下腔积血,SAH危险性,SAH再次破裂 3-4周易复发 死亡率成倍增长 脑血管痉挛，3-4月易发生 脑积水 1-2周后出现,SAH的抢救,早期血管造影 72h 选择血管造影 3-4周以后 治疗手段 发现病因