妇科术后感染发热辨治体会.doc

妇科术后感染发热辨治体会【关键词】 妇科；术后感染；发热妇科手术后感染发热是临床上可能遇到的情况,一般西医多采用抗生素控制感染,但有时由于耐药菌株感染以及患者体质的差异性,单纯使用抗生素又难以控制,就需要采取中西医结合的方法进行治疗。笔者在临床上采用中医方法辨证施治,取得了满意疗效,现介绍如下。1 对病因病机的认识妇科手术主要是针对盆腔内的脏器,所以,细菌感染的部位也多在盆腔,有的形成盆腔脓肿,有的尚可引起全身性感染,少数是一般感冒(病毒感染)或肠道感染所引起。从中医观点来看,除了手术金刃所伤以外,因为患者术后多属于气阴两伤,或气血两伤,体质虚弱,卫外不固,外邪极易乘虚而入,外邪之中又以风寒、风热、湿热、毒热为多。由于术后多虚,特别是剖腹产后之产妇有术后产后双重致虚因素,虚之更甚,外邪极易由表入里。所以,表邪未解,里热已盛,表里俱热的情况较为多见。另外,风寒化热,风热蕴毒,湿热互结,毒热炽盛,很快由气分深入血分,以致气血两燔。概括来说,热毒炽盛是术后感染的外因特点；气阴、气血两伤是术后体质的内因特点。机体阴阳失衡,热毒又容易伤气伤阴,所以,术后感染如不及时控制,则正气虚者更虚,邪实更加猖狂。虚虚实实难以纠正,甚或有生命之忧。2 辨治要点对于妇科术后感染发热,应当把西医的诊断(辨病)和中医的辨证结合起来,合理地使用中西医两套方法,取长补短。从中医的观点来看,既要参考手术情况、化验检查情况,但又不能受其约束,应根据中医理论辨证分析。一般而言,术后感染发热属于温病范畴者居多,所以,多采用卫气营血辨证法则。但由于外因(如风寒、风热、暑湿、湿热、毒热等)、病位的不同,以及术后、产后等体质特点,所以,也要从整体观念出发,参考六经、脏腑、气血等辨证法则进行全面分析。具体辨证要点如下。2.1 重用清热解毒、化瘀消痈,兼顾护阴扶正术后盆腔腹膜炎、盆腔脓肿患者,中医辨证为毒热壅盛,血瘀成脓,常选用五味消毒饮加减。重用连翘、金银花、蒲公英、败酱草、紫花地丁清热解毒、消痈散结；赤芍、牡丹皮凉血活血,但用量不宜过大,以防热毒走散；生地黄、青蒿、地骨皮、玄参养阴清热；黄芩、黄连清理胃肠湿热。若证见高热汗出、烦躁、舌红绛、苔黄燥、脉弦细而数,为邪已入营分并累及血分,宜用温病条辨清营汤加减。2.2 不论感染的程度和病程的长短,若见表证仍需解表对于表邪的寒热属性更应注意。若见邪居少阳仍需枢转和解。若见热毒内蕴外邪袭表,则应清热疏表,内外兼治。一般认为,“有一分恶寒便有一分表证”,当有恶寒发热之表证,而以表证为当务之急,应以疏解表邪为主,兼解毒热。方用荆防败毒散加减为主。药物以荆芥穗、防风疏散表邪,使里热有出路,柴胡疏散达邪具有解热之功,三者合用为本方的主要部分；黄芩、半夏清热降逆止呕；连翘、败酱草清热解毒、消痈散结；生姜、大枣、甘草调和营卫。若见寒热往来、胸胁苦满等邪居少阳之证,则予小柴胡汤加减以和解少阳。2.3 正确处理扶正与祛邪的辩证关系若见表热里实、气血俱热等实证,虽然要充分重视术后（产后）气血、气阴两伤的正虚一面,但由于邪实,则应以攻邪为主,邪去才能正安。如过于姑息或不敢攻邪,则实邪益炽更加伤正。如辨证为表热入里,阳明腑实,热盛伤阴,治宜清表解里、通里化燥,佐以养阴,常用白虎汤、大承气汤合方加减。方中重用生石膏、知母、金银花、连翘、黄芩清表解热,直折热邪嚣张之势；另用大黄、芒硝、鸡内金、枳壳导滞通里,以“釜底抽薪”,撤热化燥于下；佐以牡丹皮、赤芍、地骨皮养阴清热、凉血活血,突出清解与通下的特点。2.4 若为湿热蕴于胃肠,应从中焦论治手术前后禁饮水易造成胃肠功能紊乱,胃失和降,脾失运化,湿热内蕴,肠胃不和,发为术后发热缠绵难愈,舌苔多黄腻,脉滑数。治宜清热燥湿、和胃化滞。方选茵陈蒿汤加减,以茵陈、黄芩、大黄、栀子清热利湿为主,酌加半夏、陈皮、枳壳等以和其中,车前草、薏苡仁健脾利下焦之湿邪而泻热。3 讨论患者在经过大、中手术之后,一般多表现气血或气阴两伤的体质特点；由于正气虚弱,外邪侵袭,多表现为毒热炽盛,更由于术后脾胃功能失调兼见食滞湿热者居多。所以,内外合邪、表里俱热是其证型的主要特点。若见毒热炽盛,就要抓紧时机重用清热解毒；若见里实热证,不要因正虚而不敢攻邪,因为邪去才能正安；若见表证仍须解表,使里热外出；若见湿热食滞当从中焦调治。既要审证求因,抓住其病理实质,又要根据其发展和不同阶段的具体情况辨证施治。对于妇科术后感染发热,西医采用抗生素治疗可收到肯定的疗效。对于耐药菌株感染往往联合使用抗生素,或者根据细菌培养结果更换敏感度较高的抗生素,同样也包含了辨证用药的概念。根据中医学的观点以及临床现象看来,抗生素的效应类似中药的苦寒清热解毒剂,具有祛邪作用,是其长处。某些清热解毒剂,实验研究也证实其对细菌有抗菌或减毒作用,但效价较低,与敏感的抗生素无法相比。但细菌感染后,人体阴阳、气血、经络、脏腑功能均发生紊乱,除了发烧、白细胞增高外,还会出现由于不同的病因所引起的一系列热象,诸如表热、里热、表里俱热、表热里实等。抗生素仅仅能够控制细菌,而不能及时地改变机体的病理生理状态,只有在细菌被控制之后,机体机能自行调整后才能恢复正常。因此,临床上往往会见到细菌培养已转阴性,但发热、口渴、便干等热象还未解除,这是它的短处。而中医药除了祛邪作用以外,尚可根据机