提高鼻咽癌1次活检确诊率的取材体会.doc

提高鼻咽癌1次活检确诊率的取材体会 作者：林文，林远雄，林萍，陈海林，柯柳杨 【摘要】 目的：通过对3 298例鼻咽癌病例的活检结果分析，介绍提高1次活检确诊率的方法和体会。方法：收集1991年12月至2004年12月间3 298例患者经口间接鼻咽镜直视下取鼻咽活检术，最终经病理确诊为鼻咽癌患者的病历资料，进行分析。结果：1次活检则取得病理确诊的鼻咽癌3 158例，确诊率为95.8%。结论：该方法鼻咽活检操作易行，用具简单，只要操作者熟悉鼻咽解剖，做好活检前准备，根据鼻咽肿物的大小、位置、表面特征，必要时术前借助CT等现代影象检查手段个体化活检，可望提高1次活检的确诊率。 【关键词】 鼻咽肿瘤；诊断；活检组织鼻咽癌在我国华南地区发病率最高，是常见的恶性肿瘤之一，尤以广东省高发，诊断的及时性和正确性可直接影响治疗的预后，诊断的金标准为病理诊断，取材的准确性直接关系到病理诊断率的高低，我们对3 298例就诊患者间接鼻咽镜在直视下取鼻咽活检，经病理证实为鼻咽癌，其中 1次活检确诊3 158例，其余140例需2次以上活检才能确诊，现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 患者资料 3 298例鼻咽活检的病例为1991年12月至2004年12月就诊本院，最终经病理诊断为鼻咽癌者，其中男性2 474例，女性824例，年龄12岁76岁，平均年龄46岁。1.2 活检方法 先用常规方法行鼻咽部检查1。对鼻咽部见明显肿物的 3 123例直接在间接鼻咽镜直视下用翘头式活检钳咬取活组织，若咽部过于敏感致检查不能合作者，可先用1%的利多卡因行黏膜表面麻醉，然后再通过上法取得活组织。对鼻咽检查见腔内肿物不明显者，据以下临床表现或CT引导定位，具有定位作用的临床表现主要是一侧头痛、一侧低调性耳鸣及听力下降等症状；1例鼓膜内陷或浆液性中耳炎或有液平，一侧颅神经受侵麻痹或颈淋巴结肿大等体征，有以上临床表现者，咬取鼻咽部组织在同侧。CT引导活检法为活检前先用本院引进的美国GE公司产New HISPEED ZX/I螺旋CT薄层扫描，据有否咽鼓管肿胀，咽侧壁肿胀、鼻咽腔内肿物或咽旁见肿物侵犯等确定活检部位，再在间接鼻咽镜直视下经口取鼻咽活检，取下活组织用10%甲醛液固定、石蜡包埋、切片、 HE染色后光镜检查。2 结果所有的3 298例确诊病例中，病理结果为：低分化鳞癌3 201例、未分化癌73例、泡状核细胞癌17例、高分化鳞癌和高分化腺癌各3例、低分化腺癌1例。其中3 158例经1次活检确诊，确诊率95.8%。3 讨论经口腔间接鼻咽镜窥视下取鼻咽活检1次活检确诊率各家报道不一2。本组1次活检确诊率高，究其原因，主要为取材方法有关，我们体会到取材应注意以下几方面：充分准备、胸有成竹。术前应向患者告知活检的目的、过程、安全性、可行性及危险性，尽可能解除患者的紧张情绪和恐惧心理，以取得患者的配合。对咽部过于敏感者，应行黏膜表面麻醉3 min4 min后再施行活检术，操作者对完成每一次操作应心中有数，有信心做好每一次活检；取好先视好。取活检之前，先用间接鼻咽镜检查鼻咽部，窥视清楚各壁结构，临床工作中发现鼻咽各壁结构各人形态差异较大，鼻咽肿物各人也不尽相同，但后者不外分为结节型、菜花型、溃疡型和黏膜下浸润型。在检查中若见鼻咽肿物，应确定肿物的位置、大小、有无坏死或出血等，以便有选择性准确地钳咬取组织。对从顶壁结节状外生而下垂者或菜花样外生的肿物，尽可能从蒂部取下或从花蕊取下；对癌性溃疡者，应在溃疡边缘咬取组织，避免咬取坏死组织；对肿瘤表面有坏死分泌物覆盖者，应先清除坏死分泌物再咬取可疑异常组织；对黏膜下型者，往往表现为黏膜下的浸润，取材难度大，阳性率最低，咬取组织要足够多，应达到适当的黏膜下深度。若咬取的组织松脆，易于取下，取下后患者自觉局部疼痛轻微，出血不多，取下之组织实质细胞成分多而纤维结缔组织少，置于10%的甲醛溶液中很快沉达标本瓶底或试管底部，往往是取材成功的征象；据临床表现定位，若鼻咽癌癌灶小，间接鼻咽镜下窥视肿物不甚明显者，据下列症状体征在同侧寻找原发灶，在同侧取材：1例头痛、耳鸣、听力下降、浆液性中耳炎、外展神经麻痹、颈深上淋巴结肿大。这样取材的成功率提高。对T1NoMo的早期鼻咽癌应在同侧隐窝附近咬取组织，此因早期鼻咽癌可仅表现为黏膜略隆起，有时肉眼难以辨认，但多发于侧壁处。一般地，以上期限的鼻咽癌多发生于侧壁，尤为隐窝处属高发区。鼻咽部检查体征不明显的患者，鼻咽检查时特别注意鼻咽癌的早期表现：黏膜略隆起、局部充血肿胀、轻度浅表糜烂、局部黏膜苍白或混浊等色泽改变、血管增多、血管影紊乱、局部出血、肥厚或白斑等。发现以上改变之一，应在可疑部位取组织；借助影像技术确定活检部位。CT尤以20世纪90年代末开发的多层螺旋CT，提升了CT的性能，提高了图像的分辨率，更易发现鼻咽内的小肿物，与内镜直视检查并用可取长补短，CT检查善于发现黏膜下病灶和咽旁侵犯，活检前CT扫描了解肿物的情况很有价值。 CT可发现咽鼓管肿胀、咽旁侵犯等，取材应在同例。近年来，应用螺旋CT动态增强扫描可发现肿物侵犯对鼻咽黏膜面粗糙、中断、甚至消失早期改变，可发现咽旁间隙变窄，可清楚显示肿瘤的边界3，对指导鼻咽活检取材颇有裨益。MRI显示鼻咽癌的早期病变较CT敏感，表现为咽隐窝的侧壁切迹变平或消失，或见咽鼓管后壁隆起、肿块及浸润灶呈长T1长T2信号、咽脂肪垫的消失，对指导鼻咽活检很有应用价值。在影像检查后再活检，必要时多点取材、多取组织、一次活检成功率高；钳取组织，妥善处理。选好活检部位后，选用的活检钳头端咬合面应较锋利，钳取足够量的组织，从钳上取下组织应动作轻巧，尽量避免挤压组织块，取下后及时送检，对于提高活检阳性率有所帮助。不可否认，对卧床不能坐起、牙关紧闭或咽反射十分明显者，曲性纤维鼻咽镜检查为首选。但该取材法所需设备昂贵，技术要求高。而间接鼻咽镜直视下经口腔鼻咽活检，只需操作熟练、视诊无误、定位准确、取材合理，不失为一种安全有效、易行实用、应用最广的鼻咽活检方法，尤其适用于经济投入有限的基层医院使用。【参考文献】 1