无痛胃镜诊断食管上段异位胃黏膜14例报告.doc

无痛胃镜诊断食管上段异位胃黏膜14例报告 作者：王永平 丁夷峰 陈向华 陈英强 吕宾 【关键词】 无痛胃镜诊断食管上段异位胃黏膜食管上段异位胃黏膜（HGMUE）是指胃黏膜出现在食管上段，表现为褐红色黏膜斑，又称食管入口斑。HGMUE临床并不少见，但报道不多，可能普通胃镜检查患者易恶心呕吐，加之受呼吸影响致食管上段蠕动幅度加大，易被遗漏有关。无痛胃镜可以克服上述不足，提高HGMUE检出率。现将本科做无痛胃镜检查时发现HGMUE 14例作一报告。1 临床资料 本科2005年6月至2006年12月，行无痛胃镜2046例，其中发现HGMUE 14例(占0.68%)。胃镜示食管上段入口处黏膜呈斑片状褐红色，表面光滑，边界清晰（图1）。活检，标本送病理检查，证实为胃黏膜组织，可见柱状上皮，含主细胞和壁细胞。14例HGMUE中，男11例，女3例，年龄1372岁（平均48.6岁）；病变均位于食管上段，处于距门齿1621cm(平均18.9cm)，长度范围0.55cm(平均1.3cm)；病灶单发11例，2处2例，3处1例；形态为圆形或椭圆形，边界清楚，平坦，多呈天鹅绒状，颜色发红，周边黏膜柔软灰白，以后壁、右后壁多见。2 讨论 HGMUE是胚胎发育时期鳞状上皮不完全取代柱状上皮形成的先天性残余病变，是指食管上段出现的异位胃黏膜。HGMUE临床并不少见，但国内报道资料不多，检出率低，仅0.32%、0.25%1，2，明显低于国外报道的3%10%3。国内检出率低的原因可能有：(1)做普通胃镜时，多数患者易出现咽喉不适、咳嗽、恶心、呕吐、呼吸加快，食管上段蠕动较大，而HGMUE位置较高，极易引起漏诊；(2)部分患者因恐惧而拒做胃镜检查，影响了发现率；(3)普通胃镜适应证范围较无痛胃镜窄，胃镜检查率低而影响到HGMUE检出率；(4)对HGMUE的了解重视程度和警惕性不够；(5)国内发病率可能本身就低于国外。 胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最常用的方法之一，但由于胃镜插入经途有非常敏感的神经，很容易产生恶心、呕吐、咽部不适、咳嗽、恐惧不安甚至躁动而难以合作，部分患者因存在顾虑和恐惧心理而拒绝胃镜检查，延误了诊断。如何使患者在无知觉中进行胃镜检查，医学工作者一直都在寻求胃镜检查合适的麻醉方法，国内外学者进行了积极的探索3，4，目前无痛胃镜已越来越广泛地得到应用。国内无痛胃镜多采用异丙酚、芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯用于内镜检查时镇静和镇痛。异丙酚是近年来倍受推崇的可控性强、安全有效的静脉麻醉药5；芬太尼为阿片类镇痛药，起效快，时间短，镇痛效果好，可以减少咽喉反射。Ko等6的研究表明，1 g/kg芬太尼即可抑制插管反应，认为这是由于芬太尼作用于阿片受体，特异性抑制起源于咽喉部的孤束核传入神经冲动向中枢传入；异丙酚辅以小剂量芬太尼可有效地减轻插镜引起的咽喉反应，降低病人应激性，减少两种药物的各自用量，即克服了异丙酚没有镇痛作用的弱点，而且又不影响清醒质量。 无痛胃镜的适应证除与普通胃镜相同外，本院已扩大到下列情况：(1)精神高度紧张及恐惧者(2046例中有9例，占0.43%)；(2)1214岁不合作的小孩(3例，占0.15%)；(3)精神异常(2例，占0.1%)；(4)血压偏高(36例，占1.8%)；(5)陈旧性心肌梗死(2例，占0.1%)；此外，做普通胃镜剧烈恶心呕吐不能完成者11例(0.54%)。2046例无痛胃镜检查，术后510min清醒，遗忘度和满意度达100%；检查时间37min；平均异丙酚用药量80100mg(6例平素酗酒者达200400mg)。64例年龄偏大患者检查中血氧饱和度有所下降(波动于85%95%)、11例出现睡眠呼吸暂停综合征，通过加压给氧、抬高下颌后好转，均顺利完成检查。由于无痛胃镜检查比普通胃镜操作更顺利，检查时患者处于睡眠状态，精神和全身肌肉都放松。麻醉药除可抑制咽喉感觉神经冲动传入中枢，还可抑制呕吐中枢，患者无恶心、呕吐、咳嗽，食管无蠕动或蠕动减弱，使视野暴露清晰，退镜至食管上段近环咽肌数厘米区域时，可以从容缓慢退镜，重复少量注气，并自如旋转镜身，仔细观察，易于发现HGMUE，并且活检定位准确。本组HGMUE检出率为0.68%，高于国内报道1，2。作者认为，无痛胃镜诊断HGMUE安全、有效，不但能减轻患者痛苦，使患者完全放松，而且拓展了胃镜检查适应证，降低了普通胃镜检查时HGMUE的漏诊、误诊发生率。 【参考文献】 1 黄宣，宋震亚，钱可大，等上段食管异位胃黏膜19例分析中华消化杂志，2004，24：248249 2 麻树人，潘汝明，袁爱娇，等食管异位胃黏膜23例报告及文献复习中华消化内镜杂志，2006，23：3003013 Kostash MA, Johnston R, Bailey RT, et al. Sedation for colonscopy double blin comparison of diazepam/meperidine, midszolarm/fentayl and porpofol/fentanyl combinations. Can J Gastroenterol,1994,8:1.4 徐灿霞，唐五良，姜期望，等胃镜检查前联合应用镇静镇痛药物的研究中国内镜杂志，2001，6：105 Rever JG， Glass PSA, Cubarsly DA. Noubarbyturate intravenoces. Churshicl Loivinystore，2000,228：6 Ko SH, Kin DC, Ham YJ, et al. Small cloes fen