早期置管持续外引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的体会.doc

早期置管持续外引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的体会【摘要】 目的：探讨早期腰蛛网膜下腔置管持续外引流术治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防和治疗。方法:对30例创伤性蛛网膜下腔出血患者，在控制颅内压治疗的基础上，根据病情程度分别于伤后1224 h行腰蛛网膜下腔置管持续外引流术。结果:经治疗后，30例患者中治愈25例，轻残4例，中残1例。结论:腰蛛网膜下腔置管持续外引流术，可早期清除蛛网膜下腔积血，解除和预防脑血管痉挛因素，提高救治率。 【关键词】 蛛网膜下腔出血;血管痉挛;引流术ABSTRACT Objective: To explore the prevention and treatment of cerebral vasospasm after continuous external drainage by subarachnoid catheterization at early stage. Methods: After controlling intracranial pressure, applied continuous external drainage by subarachnoid catheterization during 12h24h after injury to 30 cases with traumatic subarachnoid hemorrhage. Results: 25 out of 30 cases were in cure, 4 cases had mild disability and 1 case had moderate disability. Conclusion: Continuous external drainage by subarachnoid catheterization can remove subarachnoid hematocele at earliest, eliminate and prevent the occurrence of cerebral vasospasm, and increase the cure rate.KEY WORDS Subarachnoid hemorrhage; Vasospasm; Externa drainage创伤性蛛网膜下腔出血是导致脑缺血或脑梗死的主要原因。血管痉挛的发生率与蛛网膜下腔出血量相关。有文献报道1，清除蛛网膜下腔积血可以明显地减少血管痉挛的发生率并缓解痉挛的程度，降低死亡率，提高治愈率2。我院对30例创伤性蛛网膜下腔出血的患者，采用早期腰蛛网膜下腔置管持续外引流术，取得了良好的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料我院于2000年3月2007年2月，收治创伤性蛛网膜下腔出血30例。其中男性17例，女性13例，年龄1072岁;伤后1 h入院4例，2 h 8例，3 h 8例，4 h 10例。1.2 临床表现按GCS分级：1315分8例，912分18例，38分4例。30例中，头痛9例，去脑强直2例，浅昏迷6例，深昏迷2例，嗜睡8例，偏瘫3例，四肢肌张力增高2例，单侧病理体征2例，双侧病理体征1例。1.3 CT表现本组30例，入院前均经头颅CT检查证实。CT显示：双侧幕上脑挫裂伤+蛛网膜下腔出血11例，单侧幕上脑挫裂伤+蛛网膜下腔出血15例，单侧幕上脑挫裂伤+脑干挫伤+蛛网膜下腔出血4例。1.4 治疗方法常规给予降颅压(20%甘露醇、速尿)、尼莫同等治疗和维护生命体征。于伤后1224 h内行腰椎蛛网膜下腔穿刺置管外引流术，接脑室外引流袋。其中脑脊液压力180300 mmH2O者13例，300400 mmH2O者12例，400 mmH2O以上者5例。脑脊液压力高于300 mmH2O以上者，根据压力大小适当提高脑脊液引流袋高度(保持在200 mmH2O)和控制引流速度。3例脑压在400 mmH2O以上者，为防止脑疝发生，同时行侧脑室外引流术。2 结果本组30例患者，引流术后分别于第2、4、7、14天行CT复查。积血消失情况：术后第2天7例(23.33%)，第4天7例(23.33%)，第7天13例(43.33%)第914天积血先后消失3例(10.00%)。脑脊液常规检查1次/d，连续7 d，提示红细胞数逐渐降低。经治疗后30例中，治愈25例，轻残4例，中残1例。4例轻残和1例中残患者，因原发性脑损伤重所致，不属于腰蛛网膜下腔置管持续外引流术损害并发症。3 讨论创伤性蛛网膜下腔出血的轻、中型患者，临床表现主要为头痛、头晕，恶心、呕吐和(或)嗜睡;重型患者则表现意识障碍，颅内压增高，生命体征改变。造成上述症状与下列两种因素有关：(1)创伤性蛛网膜下腔出血后颅腔内容物增多，直接引起颅内高压，脑组织移位形成脑疝，对脑干产生继发性损害。(2)创伤性蛛网膜下腔出血引起广泛脑血管痉挛可发生缺血、缺氧致包括脑干在内的全脑功能障碍。创伤性蛛网膜下腔出血后可致早期广泛脑血管痉挛与晚期广泛脑血管痉挛，早期脑血管痉挛普遍，具有发生迅速、严重、广泛的特点，晚期广泛脑血管痉挛则具有持续的特征，创伤性蛛网膜下腔出血导致的广泛脑血管痉挛的后果是降低脑灌注压及减少脑血流量。目前，对于蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛具体发生机制尚不明确，多数文献认为蛛网膜下腔积血后脑血管痉挛是多种因素造成的。研究证明35脑脊液中氧合血红蛋白是蛛网膜下腔出血后血管痉挛的主要启动因素之一。多数学者68从临床实践和动物实验中得出一个共同结论，认为颅内出血量及出血部位和血管痉挛的发生率呈显著的相关性。因此，早期清除蛛网膜下腔出血即可达到早期解除脑血管痉挛的诱因，采用伤后1224 h早期腰椎蛛网膜下腔穿剌置管持续缓慢外引流术，逐渐清除蛛网膜下腔积血，去除导致血管痉挛相关因素，同样起到了预防血管痉挛的发生和(或)缓解了血管痉挛的程度。本组30例，经上述治疗后，90%的患者在7 d内脑脊液常规检查基本恢复正常，TCD检测平均流速也恢复到正常，而且无一例发生粘连性脑积水。有报道认为9，未进行早期腰椎蛛网膜下腔穿剌置管持续外引流术者，其发生粘连性脑积水者达20%。创伤性蛛网膜下腔出血CT检查不仅能确定出血部位、体积、脑室情况，而且可以明确脑损伤的程度，从而为临床治疗提供可靠的依据。CT能否确诊创伤性蛛网膜下腔出血，在临床病例中证实与伤后检查时间有关，本组创伤性蛛网膜下腔出血发病6 h内，CT确诊率为60%，24 h内达到100%。因此，本组病例均选择在1224 h内行腰椎蛛网膜下腔穿刺置管持续外引流术，以期达到诊治上的统一，又能及早阻断蛛网膜下腔积血导致的不良后果，是目前治疗创伤性蛛网膜下腔出血的有效的方法之一。【参考文献】 1 Kawakami Y, Shimamur Y. Cisternal drainage after edrly operation of ruptured intracranial aneurysmJ. Neurosurgery, 1987,20:810.2 张志民,杨玉红,等.蛛网膜下腔出血介入治疗的临床应用J.实用临床医药杂志,2008,13:7374.3 Macdonald RL, Weir BKA. A review of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasmJ. Stroke, 1991,22:971982.4 刘承基.脑血管外科学M.南京：江苏科学技术出版社，2000.1014.5 董风菊，扬玉山.氧合血红蛋白在自发性蛛网膜下腔出血脑血管痉挛中的作用J. 中国脑血管病杂志，2004，4():160164.6 Fisher CM, Kistler JP, Davis JM, et al. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanningJ. Neurosurgery, 1980,6:13.7 Handa Y, Weir BKA, Nosko M, et al. The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a primate modelJ. J Neurosurg,1987,67:558559.8 Hosoda K, Fujita S, Kawaguchi T, et al. Effect of clot removal and surgical manipulation on region