腹腔镜在急腹症诊治中的应用36例体会.doc

腹腔镜在急腹症诊治中的应用36例体会方汉刚 祝和盛 吴永力 胡阳军【摘要】 目的探讨腹腔镜在急腹症诊断治疗中的临床价值。方法回顾性分析我院2008年12月2010年6月应用腹腔镜诊治急腹症36例的临床资料。结果36例全部确诊。在腹腔镜下完成手术30例，在腹腔镜辅助下完成手术5例，中转开腹1例，无死亡病例，平均手术时间为64min，平均住院时间为8天。结论腹腔镜不仅是一种安全、准确的诊断方法，而且是良好的治疗手段，术后病人恢复快，痛苦小。 【关键词】 腹腔镜;急腹症;诊断;腹腔镜检查AbstractObjectiveTo investigate the clinical value of laparoscopic approach in diagnosis of acute abdomen.MethodsRetrospectiovely analyzed 36 cases of the patients with the acute abdomen，which undergoing the diagnosis and therapy with the laparoscopy，from Dec.2008 to June.2010.ResultsDiagnosis was confirmed by laparoscopy in all the 36 cases.Among them，30 cases of laparoscopic operations ware successfully carried out and so were other 5 cases with the help of thoracoscope.And only 1 case was converted to open surgery.Moreover，no operative deaths occurred.The mean operative time was 64 min and the mean hospital stay was 8 days.ConclusionLaparoscopy is not only a safe and accurate diagnostic method，but also a good treatment procedure.Patients can recover soon and have few pains after laparoscopic operations.Key wordslaparoscopes;abdomen，acute;diagnosis;laparoscopy急腹症是临床常见的一种发病急、病因复杂的外科疾病。急腹症临床上多可根据病人的病史、体征以及实验室、影像学检查结果确诊，但仍然有一些病例无法明确诊断，外科医生常感到非常棘手。2008年12月2010年6月，本院采用腹腔镜对36例术前有手术指征而诊断不明确的急腹症进行了腹腔镜探查及治疗，取得了满意的效果，现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组36例中，男21例，女15例;年龄1870岁，平均44岁。发病时间：410h者12例，1224h者19例，>24h者5例。体温>37.5者33例;白细胞计数>10109/L者32例;KUB示膈下游离气体均为阴性;均有局限性或弥漫性腹膜炎体征。经病史、体格检查、实验室检查、B超等影像学检查、腹腔穿刺等，均不能十分明确诊断。1.2手术方法常规术前准备，置胃管，采用气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，脐下做一长约10mm切口，置入气腹针，建立气腹，气压为12mmHg，置入腹腔镜探查。根据病变部位另做23个孔作为操作孔。探查全腹腔明确诊断，根据病变情况进行腹腔镜下手术。如不能全腹腔镜完成手术时，则在腔镜辅助下完成手术，或中转开放手术。2结果本组36例全部术中诊断得到证实、明确。其中，化脓性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎穿孔并腹膜炎7例，胃溃疡穿孔3例，12指肠溃疡穿孔2例，急性胆囊2例，卵巢囊肿扭转破裂1例，卵巢黄体破裂出血2例，异位妊娠2例，盆腔炎3例，肠扭转2例，肠内疝1例，小肠穿孔1例，结肠穿孔1例，肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死1例。在腹腔镜下治疗30例，分别行阑尾切除、溃疡穿孔修补、附件切除(剥除)、盆腔冲洗术。腹腔镜辅助下治疗5例，其中肠内疝、肠扭转、小肠及结肠穿孔在腹腔镜辅助下完成手术。1例肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死者中转开放手术。全部病例均治愈，无死亡和术后并发症。腹腔镜下手术时间3296min,平均64min。住院时间为413天，平均8天。 3讨论急腹症是一种以急性腹痛为主要临床表现的腹部急症，原因多样化，发病机制极为复杂。往往发病急，进展快，若不及时诊断、治疗，可能带来很严重的后果。急腹症的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查，对外科医生的临床经验要求极高。虽然当前实验室检查和影像学检查的进展很快，能大力促进急腹症的诊断水平，但临床上仍然有较多症状、体征及辅助检查不典型的“疑难”病例，早期明确诊断较困难，等到症状明显，体征突出时再手术，易贻误治疗;过于积极剖腹探查增加了创伤和阴性剖腹的概率。和其他各种检查手段相比，腹腔镜最大的优点是直观，可以探查整个腹腔，误诊率低。阑尾炎是外科最常见的急腹症;有报道，阑尾炎的误诊率是5%15%，育龄妇女误诊率为35%45%1。本组病例全部经腹腔镜探查确诊，诊断率达到了100%。其中包括肠内疝及肠系膜上动脉栓塞等少见病例。使病人得到了及时的治疗，避免了误诊误治的严重后果。腹腔镜探查外科及妇科急腹症病人，可及时地获得诊断并及时早处理，避免了不必要的剖腹探查2。既可避免因误诊误治所带来的医疗纠纷，又可避免病人剖腹手术的痛苦，减少了住院时间和住院费用。腹腔镜对急腹症不仅可以明确诊断而且可同时进行治疗，尤其对是否需要剖腹手术的确定，准确率提高，避免了贻误诊治或做不必要的剖腹探查。在腹腔镜探查的同时，还可以完成腹腔镜下处理3。由于在镜下直视诊断率高，是目前B超、CT、MRI等检查手段所能比拟的。近年来研究表明，腹腔镜在急腹症的检查确诊率为90%100%，准确率为100%48。随着腹腔镜各种专用器械的发展和腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜手术范围越来越广。腹腔镜下治疗优点主要有以下几个方面：(1)创伤小，病人恢复快，住院时间短;(2)腹腔镜下腹腔冲洗更彻底，引流放置到位，引流更充分，治疗效果更明确;(3)有助于开腹手术切口的最合适选择;(4)戳孔感染率更低9。相对开腹手术探查，腹腔镜探查也有一定的局限性。主要表现在：(1)腹膜后脏器及半腹膜外脏器的诊断有一定困难;(2)缺乏手对病变部位的触感，可能漏诊细小病变;(3)对既往有手术史、肠梗阻的病例，有一定的危险性，甚至是禁忌证;(4)急腹症时胃肠道准备不够充分，也可造成腹腔镜探查困难。腹腔镜探查治疗的治疗与操作者的经验、技巧有密切的关系。笔者认为腹腔镜探查治疗的指征主要有：(1)有明显的手术指征或已明确诊断的急腹证;(2)临床诊断困难，且贻误诊断对预后有严重影响的急腹证;(3)无明显腹腔镜探查手术禁忌证的。腹腔镜探查手术禁忌证有：(1)严重心肺功能不全者;(2)反复多次手术史者;(3)严重的腹胀、肠管胀气、肠梗阻者等。总之，腹腔镜对急腹症的诊断治疗具有传统剖腹探查不可替代的优势，具有手术时间短、创伤小、出血少、损伤小、术后腹腔粘连轻、恢复快等优点，是一种相对安全、有效、诊断率高、诊治一体的微创诊断治疗方法，值得在临床上进一步的推广和应用。【参考文献】 1Mac Fadytn BV Jr，Wdfe BM，Mekeman JB.Laparoscopic management of the a cute abdomen，appendix and small and large bowel.Surg Clin North Am，1992，72: 1169-1183.2郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志，2004,39:289.3邹声泉.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2002：273-274.4甘雨，李立志，张涌泉，等.腹腔镜探查术在诊断不明急腹症中的应用体会.中国内镜杂志，2004,10:86-89.5孙振纲，张善艳，杨红奇，等.腹腔镜在不明原因急腹症诊治中的应用.腹腔镜外科杂志，2004，9:198-199.6甘雨，曾家耀，兰碧洋，等.腹腔镜探查术与开腹探查