医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表.doc

医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表企业名称： 申请人：写企业法人的姓名填报日期： 年 月 日受理部门：北京市药品监督管理局海淀分局受理日期： 年 月 日医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表（申请人填写）企业名称企业名称隶属关系注册的经营地址与租赁合同地址一致邮政编码仓库地址与租赁合同地址一致经营范围此表填写原医疗器械经营企业许可证所示内容。法定代表人职务职称学历见注2：企业负责人职务职称学历质量管理人职务职称学历联系人电话传真职工总数填写企业实有人数从事质量管理人员总数场所状况（平方米）经营面积仓储面积法定代表人签字： 年 月 日被委托人签字：联系电话： 年 月 日注：1此表填写原医疗器械经营企业许可证所示内容。2填写国家认可的学历、技术职称。3填写企业实有人数。医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注1例总经理本科中药 副主任药师 无23456789101112131415161718经营医疗器械产品情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号经营产品名称管理类别产品类代号产品注册号1例如： 京药监械准字2005第1640244号注：按照医疗器械分类目录或医疗器械注册证上名称填写。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的管理类别填写，类或类。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。填写医疗器械产品注册证上的编号。企业设施设备情况表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号名 称规格型号精 度 数 量用 途1例：温湿度计Jws-A1-21测量场地温度、湿度23456789101112131415营业执照复印件医疗器械经营许可证正本原件医疗器械经营许可证副本原件医疗器械经营许可证正本复印件医疗器械经营许可证副本复印件质量管理人的身份证背面质量管理人的身份证正面质量管理人的简历简历基本信息教育经历工作经验学历证复印件公司组织机构图例如：总经理综合管理办公室销售部对外交流部财务部工程部组织机构职能例如：总经理： 综合管理办公室综合管理办公室从事公司计划、质量、成本控制.财务部 负责公司日常财务核算.工程部承担康复设备软件的研发.对外交流部承担康复设备与厂家沟通注册地址位置图：例如：北京西客站写字楼西长安街世纪坛北 公司 北京羊坊店路号写字楼幢房间例：公司经营场所平面图北办公区m办公室m办公室m标明：经营面积和方向仓库地址位置图立例：北立桥水路北路汤立路汤路华春路营双路立汤路南营军红路营南军红北苑桥北迎仙桥路苑路西营广来环五北 北苑路公司 为仓库所在位置北仓库平面图（面积）不合格区 （面积）合格区（面积）待验区（面积）门洗手间房屋租赁协议要求：1、 甲方乙方的名字必须规范准确（不得缩写和简写，要使用全称）。2、 双方租赁合同有效期应不少于一年。3、 协议中所写明的房屋位置应与申请表、房产证及提供的位置图、平面图标示的位置一致。4、 协议中所写明的房屋面积：（1） 如果是使用面积，应与申请表和平面图标示数据一致；（2） 如果是建筑面积，要大于申请表中填报的面积（申请表填报的是使用面积）。5、双方签字时，出租方（甲方）若有公章应加盖公章，且与标示名称相符；承租方（乙方）应为法定代表人或企业负责人签字。例如：申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀分局： 我单位申请医疗器械经营企业许可证（第二、三类）换证，提交如下材料：1. 医疗器械经营企业许可证旧证换新证申请表2. 营业执照复印件3. 医疗器械经营许可证正、副本原件及复印件4. 质量管理人人员的身份证、简历及学历证5. 组织机构职能6. 注册地址和仓库地址地理位置图与平面图及房屋租赁协议复印件7. 申报材料真实性自我保证声明8. 授权委托书2份 我单位保证以上提交材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 法定代表人签字： 企业（公章） 年 月 日 年 月 日 授权委托书 （行政审批事项）委托人：工作单位：公司 职务：联系电话：被委托人：工作单位：公司 职务：联系电话： 手机：兹委托 在北京市药品监督管理局 海淀 处（分局）办理 医疗器械经营企业许可证（第二、三类）换证 事宜。 授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 医