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嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因工与职业病致残） 单 位名 称单位性质彩色照片（近期一寸）姓 名性别出生年月参加工作时 间现任职务（工种）用工性质身 份 证号 码事故发生时间（职业病诊断时间）工 伤地 点病休时间工伤认定决定书编 号工伤保险是否参保是否申请简易程序受理日期（劳鉴委办填）用人单位经办人姓名电 话工伤职工电话用人单位详细通讯地址工作简历(职业病人填写)起止年月工作单位从事工种、岗位用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目） 用人单位（盖章） 年 月 日工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）签字：年 月 日注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请须知一、 请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；二、 申请劳动能力鉴定需提供以下材料：1、 劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；2、 工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；3、 工伤认定决定书原件及复印件1份；4、 工伤职工身份证原件及复印件1份；5、 医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；三、 申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人次。嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表（因工与职业病致残） 单 位名 称*单位性质*彩色照片（近期一寸）姓 名*性别*出生年月*参加工作时 间*现任职务（工种）*用工性质*身 份 证号 码*事故发生时间（职业病诊断时间）*工 伤地 点*病休时间*-*工伤认定决定书编 号嘉人社工伤认定* *号工伤保险是否参保是或否是否申请简易程序是或否受理日期（劳鉴委办填）*用人单位经办人姓名*电 话*工伤职工电话*用人单位详细通讯地址*工作简历(职业病人填写)起止年月工作单位从事工种、岗位*-*-*-*用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）我单位职工*，*年*月*日 在*受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常工作，同意进行伤残等级鉴定。同意进行生活护理等级鉴定，同意申请安装假肢（齿、眼） （ 中内容涉及到的书写） 用人单位（盖章） 年 月 日工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）申请伤残等级鉴定。申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼） （ 中内容涉及到的书写）签字：年 月 日注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。劳动能力鉴定申请书嘉兴市劳动能力鉴定委员会：我叫*，在*单位工作，*年*月*日 受伤，经过治疗，现伤情相对稳定
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