糖尿病患者心脏手术的体外循环管理.doc

糖尿病患者心脏手术的体外循环管理 作者：鲍玫，郭斌，董天剑，范玉红 【摘要】 目的 探讨糖尿病患者心脏手术的体外循环方法。方法 采用浅低温、高流量、高灌注压的方法，并于麻醉后定时检测血糖，以普通胰岛素0.150.3 u/kg控制血糖在812 mmol/L，避免使用儿茶酚胺、皮质醇等升高血糖的药物。结果 体外循环40 min时血糖升至（101.1）mmol/L，单次或多次应用胰岛素后，转中血糖控制在（11.32.1）mmol/L，除2例患者外，均自动复跳，未发生糖尿病相关并发症，全部康复出院。结论 对于伴有糖尿病的心脏病患者，术前对其进行全面评估，减少或避免体外循环的应激和损伤，平稳控制血糖变化，是保证手术成功的关键之一。 【关键词】 糖尿病；体外循环Management of Extracorporeal Circulation during Cardiac Surgery in Patients with DiabetesAbstract: OBJECTIVE To explore the perfusion methods for cardiac surgery in patients with diabetes. METHODS The blood glucose was monitored every 20minites after the induction of anesthesia till the end of extracorporeal circulation(ECC). The insulin (from 0.15 to 0.3u/kg) was infused to control the blood glucose at from 8 to 12mmol/L. Epinephrine,norepinephrine and cortiso that can elevate the blood glucose were avoided. RESULTS The blood glucose rose to (101.1)mmol/L at the 40 minutes after ECC, whereas it was controlled to (11.32.1)mmol/L by adequate insulin. All patients resumed sinus rhythm spontaneously, except for two who were easily defibrillated. There were no deaths or complications. CONCLUSION The patients with diabetes should be evaluated before they undergoing cardiac surgery. The factors can affect patients during ECC must be avoided, and the blood glucose should be strictly controlled below 12mmol/L.Key words： Diabetes;Extracorporeal circulation糖尿病是一种代谢异常性疾病。由于糖尿病自身导致的全身各脏器功能损伤，使心脏手术的危险性及并发症明显增加。20032005年本院治疗心脏病合并糖尿病患者18例，手术效果满意，报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男性8例，女性10例。年龄5471岁。体重4889 kg。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（MS）+二尖瓣关闭不全（MI） 7例；MS+MI+主动脉狭窄（AS）+主动脉关闭不全（AI） 5例；冠心病6例。心功能级6例，级8例，级4例。术前诊断为型糖尿病5例，型糖尿病13例，型糖尿病患者术前应用普通胰岛素和精蛋白锌胰岛素，型糖尿病患者术前口服达美康或二甲双胍。空腹血糖 (8.2 2.4)mmol/L，术前伴有高血压级5例，高血压级6例。糖尿病肾病2例。1.2 ECC方法 ECC采用进口人工心肺机，双瓣置换及冠脉搭桥患者选用进口膜式氧合器。预充液主要为血定安和乳酸林格氏液。低蛋白或肾功能异常者可给予血浆。晶、胶比为111.5。转中红细胞压积维持0.200.24，温度维持3234，灌注流量为2.22.6 L/(minm2)。平均动脉压为7080 mmHg，SvO270%。严密监测酸碱平衡的变化，保证血气在正常范围。术中血糖控制方法：使用葡萄糖液时应用胰岛素，按每克葡萄糖 0.81.2U 胰岛素给予1。及时检测血糖变化，麻醉诱导后至ECC中每20 min测一次，血糖达10 mmol/L，予普通胰岛素0.150.3 u/kg，之后每20 min复测血糖，控制血糖在812 mmol/L2。1.3 统计方法 采用SPSS 11.2统计软件进行t检验,P<0.05为差异有显著性。2 结果 ECC时间62124（8422）min,主动脉阻断时间4387（5819）min。患者血糖于麻醉诱导后开始缓慢升高，ECC开始40 min升至(101.1)mmol/L，与ECC前相比，明显升高。单次或多次应用胰岛素后，转中血糖控制在(11.32.1)mmol/L，ECC中血糖变化见图1。未出现明显代谢性酸性改变，应用胰岛素后，亦未出现低血钾现象。除2例患者外，均自动复跳，转中间断用速尿2040 mg，尿量300500 ml/h，未发生糖尿病相关并发症，全部康复出院。图1 ECC中应用胰岛素的血糖变化（略）3 讨论 大量临床研究表明：糖尿病已成为心脏病术后并发症及死亡的危险因素之一3-4。由于麻醉、手术及ECC的应激，使糖尿病患者体内升高血糖的活性物质明显增加，而胰岛素分泌受到抑制，因此，极易发生高血糖，甚至诱发酮症或酮症酸中毒。糖尿病患者多合并重要脏器的损害及代谢紊乱，为保证糖尿病患者心脏手术的顺利完成，减少ECC并发症，我们采取了如下措施：3.1 选择适宜的温度 有文献报道，28低温ECC中胰岛素分泌处于抑制状态5，Groom 等人的研究显示37.9以上ECC可导致糖尿病患者术后感染的发生率明显增加6，因此，本组采用浅低温3234，避免了低温ECC对糖尿病患者胰岛细胞分泌的抑制，且有利于组织器官的良好灌注，也预防了高温ECC后感染增加的可能。3.2 合理的流量及压力 糖尿病患者多伴有血管病变，导致心、脑、肾等重要脏器动脉硬化及周围组织微循环障碍。ECC中宜采用较高流量灌注，血压维持在7080 mmHg，并根据血压及静脉氧饱和度情况适当应用血管扩张剂，保证微循环的有效灌注，以利于全身各脏器及周围组织的氧供。3.3 平稳控制血糖 Alberti等人的试验显示：糖尿病患者心脏手术中，胰岛素用量于低温ECC开始时即增加，复温时用量增加明显7。Gill 等人的观察发现：接受心脏手术的糖尿病患者，在针对外源性葡萄糖时，其胰岛素的用量远大于接受其他手术的糖尿病患者8。据此，本组的经验是：麻醉诱导后即开始监测血糖，每20 min复测血糖，转中血糖升高时，应先以小剂量胰岛素给予0.15 u /kg之后，再根据血糖值调整胰岛素用量，在严格控制血糖升高的同时防止低血糖发生。3.4 严格控制血气变化 避免代谢性酸中毒的发生。应用胰岛素的同时应注意钾的补充。尽量避免使用肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等升高血糖的药物。术前应用精蛋白锌胰岛素的型糖尿病患者，使用鱼精蛋白中和肝素时应防止过敏发生。 综上所述，对于伴有糖尿病的心脏患者，术前对各方面进行全面评估，减少或避免ECC的应激和损伤，平稳控制血糖变化，是保证手术成功，患者顺利康复的关键之一。【参考文献】 1 Peters A,Kerner W. Perioperative management of the diabetic patientJ. Exp Clin Endocrinol Diabetes，1995, 103(4): 213-218.2 Hugo JM, Ockert DB. Routine peri-operative management of the diabetic patientJ. S Afr J Surg，1992,30(3):85-89.3 Shigemitsu O,Hadama T,Miyamoto S,et al. Early and long-term results of cardiovascular surgery in octogenariansJ.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2001,7(4): 223-231.4 Woods SE, Smith JM, Sohail S,et al. The influence of type 2 diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a 8-year prospective cohort studyJ. Chest, 2004, 126(6): 1789-1795. 5 Kuntschen FR,Galletti PM,Hahn C.Glucose-insulin interactions during cardiopulmonary bypass.Hypothermia versus normothermiaJ. Thorac Cardiovasc Surg， 1986,91(3):451-459.6 Groom RC, Rassias AJ, Cormack JE, et al. Highest core temperature during cardiopulmonary bypass and rate of mediastinitisJ. Perfusion, 2004,19(2):119-125.7 Alberti KG,Gil