主动脉弓置换象鼻支架术后护理

Bentall +主动脉弓置换+象鼻支架术后监护,.,患者资料,翟冰兰 女34岁 入院日期2009年12月25日 患者于入院前10余天无明显诱因下出现胸闷心悸在当地医院行CT诊断为“主动脉夹层动脉瘤 伴主动脉瓣关闭不全”入院后完善各相关检查，行心脏彩超诊断同上。于2010年1月7日行“Bentall术+主动脉弓置换+象鼻支架术”。,.,Bentall 手术 适用于：升主动脉瘤伴有明显的主动脉窦和主动脉瓣环扩大及冠状动脉开口移位以及严重的主动脉瓣病变，临床最常用于马方综合征或部分型夹层动脉瘤。 手术方法:切除病变升主动脉和主动脉瓣，用带瓣人工血管，首先移植到主动脉瓣环位置上，然后将左右冠状动脉开口吻合到人造血管根部最后将人造血管与升主动脉远心端相吻合。,.,.,主动脉弓置换术,部分主动脉弓置换术： 适用于：左锁骨下动脉机器相对应的主动脉弓降部扩张不明显者。 手术方法：如头臂血管和左颈总动脉虽明显扩张但术前能肯定腔内无撕脱的内膜片可选择下图所示手术方式 如头臂血管及左颈总动脉明显扩张且腔内有撕脱的内膜片则必须选择下图所示的手术方式,.,.,全部主动脉弓置换术,适用于型夹层动脉瘤导致整个主动脉弓显著扩张者 手术方法：如头臂血管、左颈总动脉和左锁骨下动脉虽明显扩张但术前能肯定腔内无撕脱的内膜片可选择下图所示手术方式 如头臂血管、左颈总动脉和左锁骨下动脉明显扩张且腔内有撕脱的内膜片可选择下图所示手术方式,.,.,象鼻支架术,适应症：型夹层动脉瘤，升主动脉和整个主动脉弓以及胸降主动脉均明显扩张，于行升主动脉或Bentall手术以及全弓置换的同时向远端胸降主动脉真腔内放置一段一端游离的人造血管，其目的是借助人造血管支撑和扩大吻合口远端真腔以及日后利于利用这段人造血管作胸降主动脉置换术，因这段植入的人造血管形态类是大象的鼻子，故称为象鼻子手术。,.,主动脉夹层动脉瘤的定义,主动脉壁中层内裂开，并且在裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界面。夹层将完整的主动脉壁一分为二：即由主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的夹层内壁和由中层外2/3和外膜层组成的夹层外壁。夹层内、外壁间的间隙为夹层腔，或称为假腔。主动脉腔为真腔,.,临床常用分型DeBakey分型,型：夹层从近端主动脉开始，累及大部分和整个主 动脉。 型：夹层仅累及升主动脉。 型：夹层仅累及降主动脉。型又分为两种亚型： A型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。 B型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分的胸腹降 主动脉。,.,病理生理,主动脉夹层动脉瘤发生后，引起许多病理生理改变。其中最危险的是主动脉壁发生破裂、出血而引起患者在短时间内死亡。 主动脉瘤破裂 86%的急性，亚急性夹层动脉瘤患者的死因为主动脉破裂，56%慢性夹层动脉瘤死亡患者死于主动脉破裂。 组织灌注不良 在夹层形成的过程中，中动脉的分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉等血管的阻塞，血流受影响，引起相应组织缺血、灌注不良。,., 主动脉瓣返流 在近端主动脉夹层动脉瘤中，50%70% 的患者出现主动脉瓣返流。除主动脉破裂外， 主动脉瓣返流是近端主动脉夹层动脉瘤另一个 主要致死原因。 升主动脉夹层动脉瘤逆行累及室间隔 导致心 脏传导阻滞或房室瓣的关闭不全。 夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升主动脉夹层动脉瘤可压迫上腔静脉和肺动脉。,.,术后常规监测,心电监测 血压监测 中心静脉压（CVP）监测 尿量监测 一般情况和中枢神经系统功能的观察 体温检测 引流液监测 电解质、酸碱平衡和血气监测,.,心电监测,无创的心电监测项目显示出心律、心率和S-T段等改变，能及时发现心率改变、心律失常、心肌缺血、甚至心脏骤停。,.,血压监测,主动脉夹层动脉瘤置换手术，仅置换一部分病变主动脉仍遗留部分的病变主动脉，所以术后必须控制血压。同时，也防止术后吻合口漏血。血压的监测以有创动脉血压为主。术后需分别监测上下肢双路血压，有时甚至要监测左上、左下，右上、右下肢三路、四路血压，这在主动脉夹层动脉瘤术后特别重要，目的是及时发现可能出现的分支血管阻塞及组织灌注不良。,.,中心静脉压(CVP)监测,术后保持通常的中心静脉导管，便于快速输液、肠外营养和测定中心静脉压。中心静脉压能反映右心功能、血容量和三尖瓣功能，有利于指导治疗。,.,尿量监测,尿量的监测对了解循环状况、液体的补充、血管活性药物的反应、肾功能状况、肾灌注情况等极有帮助。尿量在1ml/kg/h以上时，表明患者循环状况、肾灌注和肾功能良好。,.,一般情况和中枢神经系统功能的观察,皮肤色泽与温度、外周动脉搏动是反映全身循环灌注的可靠指标。术后瞳孔、四肢与躯干活动、精神状态、定向力等的观察是了解中枢神经系统功能的最基本指标。,.,体温检测,体温的监测能反映组织灌注情况，特别是比较肛温与末梢温度差别时更有意义。当温差大于5时，为末梢循环不良，间接地反映血容量、心功能状况。同时应注意低体温循环后体温反跳升高。并进行必要的降温处理。,.,引流液监测,引流液量能反映体腔内创面失血量，同时根据引流液中有无血凝块，初步了解凝血功能状况,.,电解质、酸碱平衡和血气,体外循环中大量输液、输血低温和外周灌注不良等原因常导致术后电解质、酸碱平衡紊乱。几时纠正电解质、酸碱平衡紊乱有利于维持血流动力学和微循环稳定、防止发生心律失常和促进肌力和胃肠功能的恢复。用呼吸机过程中，除保持呼吸平顺、自主呼吸和呼吸机协调外血气分析是反映呼吸机应用是否妥当的最直观指标，同时也是判断有无通气、换气功能障碍的依据之一。,.,术后并发症,出血 脑部并发症 低心排综合征 呼吸衰竭 截瘫 急性肾功能衰竭 主动脉主要分支阻塞,.,出血,出血是最严重、最主要的并发症之一。出血过多，使循环灌注不足，心、脑、肾等全身器官组织缺血，甚至产生多脏器衰竭而死亡。 脑部并发症 由于大脑损伤的程度不同，临床表现为苏醒延缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等，还有一部分患者表现为精神症状、认知能力降低。,.,低心排综合征 常是由于手术中心肌保护不当或术后心肌缺血梗死所致。 呼吸衰竭 常因体外循环、大量库血应用、手术创伤等造成。,.,截瘫,由于脊髓缺血导致的截瘫与大脑缺氧、缺血导致昏迷不醒都是术后常见而又严重的并且是迄今尚未完全解决的并发症。大多数截瘫在术后早期出现，偶尔也有迟发型截瘫的报道。主要因素是：术中脊髓缺血时间过长；供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建。,.,急性肾功能衰竭,原因主要在于两方面一是术中肾缺血时间太长，二是肾动脉