创伤骨科手术感染的研究进展课件

创伤骨科手术感染的研究进展,概要：,通过了解相关的临床症状、体征和诊断方法，可以减少骨科伤口感染带来的并发症和死亡率。本文中所指的骨科伤口感染包括了手术部位感染和外伤本身导致的伤口感染。美国国家疾病控制中心将手术部位感染定义为手术部位在术后 30 天或置入假体材料后 90 天内出现的感染。如今这一标准已被绝大部分的医疗机构和医务人员所接受。 此外，,诊断依据,手术部位感染的诊断依据包括：手术部位的脓性渗出、手术部位渗液细菌培养阳性、明确的感染症状和体征等。手术部位感染一般可分为切口感染和脏器腔隙间的感染，切口感染又可以进一步分为浅表（皮肤或皮下）感染和深部（深部软组织）感染。,伤口分类,手术伤口可以按照微生物污染的程度分为：清洁伤口、疑似污染伤口、污染伤口和感染伤口四类。这种分类方法在术后伤口感染的描述中常常用到。虽然，我们对各种感染源的存在部位和自我复制和转移的特性有了较为详尽的了解，但仍无法杜绝创伤后伤口感染的发生。,危险因素,造成手术部位感染的原因较多，主要与患者本身或手术因素有关。源于患者的危险因素就包括：肥胖、吸烟、红细胞压积降低、血清葡萄糖水平升高、糖尿病等。源于手术的危险因素则包括：失血量超过 1L、手术部位既往存在感染、伤口引流时间延长、医生或医院手术经验不足等。,其他因素,其他的一些危险因素还包括术前洗手、抗生素使用、术区皮肤准备、无菌技术和手术时间等。ICU 治疗史和 Morel-Lavallee 损伤分级也是不容忽视的危险因素。常见的病原菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。,常见致病菌：,常见的病原菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。,确切的因素：高血糖,外伤性损伤常常会导致应激性高血糖症，而这恰恰增加了术后获得性感染的可能。Richard 等对非糖尿病患者发生骨折创伤后的高血糖症和手术部位感染间的关系进行了分析。至少 2 次测量血糖在 200 以上或高血糖症指数在 1.76 以上，即认为是高血糖症。在 790 例中有 294 例（37.2%）诊断为高血糖症，其中有 4.4% 在术后 30 天内出现了手术部位感染。 高血糖症指数在 1.76 以上的病例共有 134 例（17%），感染率为 7.5%，而其他指数正常的 656 例的感染率只有 1.7%（P0.001）。这提示我们对非糖尿病的创伤骨科患者所发生的高血糖症同样不可忽视。,因素二：艾滋病（不确定因素）,艾滋病患者以往也被认为是手术部位感染的高危人群，但 Bates 等进行的单盲对照研究却对此持相反的观点，他们通过对 609 例患者的研究认为 CD4 低表达并不会增加手术部位感染的发生率。无论是清洁手术，还是污染的开放性骨折手术，HIV 阳性和 HIV 阴性的患者手术部位感染的发生率没有差异。,感染预测指数,他们将肌肉损伤、伤口污染、局部循环障碍等深部感染相关的危险因素纳入该量表。每个深部感染的危险因素分值为 0-20 分，总分在 0-60 分。分值越低，开放性骨折感染的风险越低。,预防措施一：,他们因此认为，对于闭合骨折的病例，如果使用的抗生素可以从手术开始至闭合切口始终发挥作用，单次剂量的抗生素可以获得和多次剂量抗生素相似的预防效果。他们还认为，头孢曲松钠是预防感染最为最经济选择。 Saeli 等在最近进行了一项随机对照的初步试验，拟观察预防性使用万古霉素合并头孢唑林钠是否可以减少开放性骨折患者手术感染的发生率。共有 130 例随机分配至头孢唑林组或头孢唑林 + 万古霉素组，结果两组的感染率没有明显差异。 作者认为，可能需要更大样本的研究才能明确万古霉素在预防开放性骨折感染的有效性。虽然其他抗生素的预防性效果还有待于进一步研究，但正确的使用头孢菌素确实可以起到预防伤口感染的作用。,预防措施二：,术前双手消毒仍是预防手术部位感染最重要的手段。已有临床证据提示，正确的洗手是减少感染的关键。常用的洗手消毒液包括酒精、聚维酮碘、洗必泰。Tanner 在一项系统性回顾中认为，用酒精涂抹预防感染的效果和用液态消毒液刷手相同，而在液态消毒液中，葡萄糖酸氯已定抑制菌落形成单位的作用比聚维酮碘更好。,预防措施三：,在手术部位铺单可以吸收伤口渗液、保护组织，并可阻挡细菌的侵入。一项 Cochrane 系统回顾纳入了 16 项关于手术铺单预防感染的随机对照研究，结果发现覆盖伤口的贴膜减少手术部位感染风险的观点仍缺乏足够的证据，关于整体式贴膜（one dressing type）预防感染的效果更好的说法也同样缺乏依据。 手术贴膜（铺单）的选择不仅要顾及减少感染，还应该更多的考虑经济因素和患者的具体情况。,预防措施四：,负压引流（NPWT）现在已经成为创伤骨科闭合伤口的常用手段，其优点之一就是可以减少革兰氏阴性杆菌侵犯伤口，因此 NPWT 已经成为预防手术部位感染的重要方法。,不明确感染诱因：,现在很多医生习惯使用订书钉来替代缝线。为了明确观察不同伤口闭合方法对浅表感染的影响，Smith 等进行了一项 meta 分析，683 个伤口中 332 个使用缝线闭合，351 个使用订书钉，结果发现订书钉的浅表感染率几乎为缝线的 4 倍。 Shantz 等旨在此基础上进一步实施了一项随机对照研究，结果发现缝线组（18/79）和订书钉组（13/69）的感染率没有差异。因此，我们需要进行更多的临床试验进行深入的研究。但考虑到 meta 分析的证据水平更高，因此在使用订书钉时应保持足够的慎重。,不明确预防措施,曾有 meta 分析认为结直肠外科患者接受辅助供氧有利于减少术后感染，因此 Stall 等进行了一项随机对照研究，观察辅助供氧是否可以减少开放性骨折切开内固定后的感染率，他们发现术中及术后给予吸氧浓度 80% 的术后感染率（12%）