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第一章 护理各相关制度部门：护理部生效时间：2010年10月类别：护理行政管理制度 修订时间：2012年3月 一、护理管理会议制1护士长例会：每月一次。分管院长（必要时）、护理部主任、副主任、干事、正副护士长参加。与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。主要内容：总结、分析、讲评、研究上个月全院护理工作及护理质量，传达上级有关指示及会议精神，布置下月护理工作任务，征集护士长在工作中难以协调的问题及时反馈协调结果。特殊情况可临时召开会议。2全院护士大会：每年1一2次。分管院长、及有关院领导出席，全院护士参加。主要内容：传达上级有关文件精神，总结年度工作，提出新一年护理工作计划及对护士的表彰等。3科室护士会议：每月一次。全科护士参加，必要时请科主任或护理部主任参加。主要内容：传达上级有关会议精神，组织学习有关规章制度及常规。总结科室上个月工作计划完成情况，提出下个月持续质量该进的重点及其他工作。分析讲评护理质量，护理安全教育、护理缺陷分析讨论和疑难护理问题讨论。表扬好人好事，加强沟通，增进团结。4.护理质量管理委员会会议：每季一次，护理质量管理委员会的人员参加，运用PDCA循环对护理质量及护理安全进行讨论分析，并提出整改措施和效果评价，研究质量相关的问题等。5.护理安全管理委员会会议：每季一次，护理安全管理委员会人员参加，运用PDCA循环对护理安全进行讨论分析，并提出整改措施和效果评价。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：护理行政管理制度 修订时间：2012年3月 二、 护理管理人员配置及聘用制度1. 我院根据护理管理组织体系，实施护理部、护士长二级管理。2. 各护理单元配置1名护士长。3. 护士长的聘用根据“乐清市第六人民医院2011年度中层干部选拔任用实施办 法”，经院党政联席会议研究决定，对护理管理人员实施聘用制度。按医院规定，实行医院干部任期制，每届任期三年。4. 参与对护士长的测评人员包括院领导、护理部、相关职能部门负责人、同科室的医护人员等。5. 护理部每半年对护士长测评一次，测评从德勤能等方面综合考虑。具体见：护士长工作质量考核标准。6. 护士每半年一次对本科室护士长测评一次，具体见：护士对护士长工作测评。7. 其他人员对护士长的测评为护士长聘用之前。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度 制订时间：2011年6月 三、 护理管理人员培训制度1. 各级护理管理人员要取得相应的岗位培训证：如护理部主任要取得护理部主任岗位培训证，护士长要取得护士长岗位培训证。2. 特殊部门的护士长还要取得相应的岗位证书，如：急诊、供应室等。3. 护理管理人员两-三年进行一次岗位知识更新，即两-三年要外出参加一次岗位培训。4. 全院的护理管理人员外出学习培训每年要大于30%。5. 各级护理管理人员要根据自己的职称等级参加相应的继续教育。6、护理管理人员要参加本学科的年会、医院组织的各类培训、其他的各种学习班及通过网络、书籍等进行自学，掌握相关的管理知识。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度 制订时间：2011年6月 四 护士分级管理制度一、目的为合理安排和有效利用人力资源，充分调动护士的积极性，使个人潜能得到最大限度的发挥，降低人力成本，提高工作效率，实现医院的组织目标，达到人与岗位、人与人、人与薪酬的科学匹配，使护理人员结构优势互补，进行全方位管理，提高群体工作效率，保证护理人才的培养和临床护理质量。 二、要求1. 护理部对各级护理人员实行分层次培训，制定不同层次护士的培训计划。2. 根据护士的学历、职称、工作能力等多方面因素进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行合理使用。3. 实行护理部考核护士长（半年一次）、护士长考核护士（每季一次）、护士评价护士长（半年一次）的考核机制，其他相关人员对护士长的考核在护士长聘用前进行。4优质护理服务示范病房设置责任护士、助理护士、护理员。5. 每年召开各层次护士座谈会，了解护士分层培训和使用情况并进行不断改进，使护士的分层培训和使用更规范。6. 制定专科护士培养计划，使护士的分层管理逐步规范。7. 各科护士长：从事业务指导、护理质量管理、职能科室协调、仪器维护，人力、财力资源管理。8. 调整薪酬分配，体现绩效劳务；具体分配方案根据医院新的绩效工资分配制度执行。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度 制订时间：2011年6月 五、 护理人员考核与评价制度一、目的通过对各类人员的绩效考核，评价成绩和存在问题，以达到管理目标要求，为管理者提供更科学的管理依据。二、考核方法（一）护士长的考核1护理部对护士长的评价2次年。内容包括：业务学习、疾病查房、技能考核、工作计划落实情况、护理事件、护理考核、护理质量等，发现问题及时反馈和整改。2护士对护士长综合素质考评2次年：3护士长年度综合考核，按医院人事科年度考核要求执行。（二）各级护士的考核1年度考核(1)综合素质考评：1）护士长对护士每季度考核一次，内容包括：服务态度、护士仪表仪容、劳动纪律、岗位职责落实，服从分配、专科知识、操作技能、积极参与管理、工作主动性、安全护理、业务学习等。(2)专业技术考评：1）护士长对护士每季度理论考核和操作考核各一次。2）护理部对护士理论考核每年二次，专业技术操作考核每年二-四次。3）不定期的实地操作考核。4）特殊科室护士按相关科室护士考核要求进行。(3)各级护士年度综合考核，按医院人事科年度考核要求执行。 三、考核标准（具体见各类考核标准）1护士长工作质量考核标准2护士对护士长工作测评表3护士考核标准4护士基本素质考核5各项护理技能操作评分标准（参照浙江省护理技术操作标准） 6各种理论考核结果四、考核结果所有考核结果与年度综合考核挂钩，并作为年终评比、职称晋升、职务提升的重要依据之一。（考评采用四等制：优职、称职、基本称职、不称职），无故不参与考核者评定为不称职。部门：护理部生效时间：2011年10月类别：在职护理人员培训制度 修订时间：2012年3月 六、 专科护士培养计划 为认真贯彻落实护士条例、中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）、浙江省实施方案，完善我院护理人才培养体系，提高护理队伍整体素质，适应卫生改革与发展需要，保障广大人民群众身体健康，特制定本培养计划。一、培养目标1、通过专科护士培训，加强护理队伍专业化建设，提高护士专业技术水平，促进我院护理事业与我院医学学科的协调、同步发展，满足人民群众日益增长的健康服务需求。2、根据省卫生厅专科护士培养方案，结合我院重点科室、特色科室的实际需要，有计划、分步骤地培养专科护士，主要在急诊急救护理、手术室护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培养工作。3、培养一批热爱护理事业，具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作的临床护理骨干。4、通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进护理事业发展。二、培养计划1专科护士培养的选拔要求：中华人民共和国执业护士，护理专业大专以上学历，具有5年以上临床护理实践经验，在相关专科工作3年以上，热爱护理事业，本人自荐或病区护士长、，护理部审核，报医院审批同意。2. 2011-2013年内培养2-5名专科护士，选择性选送下列科室护理人员进行专科护士培训：手术室护理、糖尿病护理、成人ICU、急诊急救护理等专科护士。三、培养形式参加省内专科护士培训基地进行专科培训。四、专科护士培养后的使用：根据专科护士的特点，结合医院的具体情况进行使用。五、专科护士的培训经费参照医院科教科文件精神执行。部门：护理部生效时间：2011年10月类别：在职护理人员培训制度 修订时间：2012年3月 七、 各类护理人员培训管理制度一、培训目标 根据不同专业、科室、岗位以及不同护士的具体情况，开展分层次培训，以全面提升护理队伍专业技术水平，提高护理服务质量，确保安全护理，促进护理专业发展。二、院内培训方面 1培训内容：主要分通科及专科培训内容。通科培训内容主要涉及法律法规安全护理知识、基础护理理论知识、基础护理操作技术、急重症护理理论知识及护理技术。有护理部负责组织实施。 专科培训内容：主要有专科护理理论知识、专科操作技术、专科应急能力、突发事件应急处理等内容。采取护理部集中培训及各科室的专科培训，以期提高培训效果，提升护理质量。分别由护理部主任及护士长负责组织实施。 2培训形式：理论授课、操作演示、情景模拟等形式。三、外出学习交流方面提倡参加中华护理学会、浙江省护理学会、温州市护理学会组织的各种学术活动。其他学术活动和学习班从严控制。 参加学术活动，原则上每人每年不超过一次。学会委员、理事等可酌情放宽。返聘人员若不兼职上述职位，原则上不参加学术活动。 参加学术会议一般为大会交流论文的第一作者。 参加学术活动者必须安排好工作，护士长同意，报护理部或科教科审核登记，再报院领导签字同意并报卫生局批准。 四、外出进修学习制度 1、进修学习：原则上为已取得护士执照，从事护理工作2年以上护士，进修时间一般为三个月或以上。学习期间的费用、报酬等按医院有关规定执行。 2、进修护理人员进修前去科教科填写进修相关表格，带上护士执照到进修医院报到。3、进修结束，到护理部上交进修小结或进修证书复印件。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：在职护理人员培训制度 制订时间：2012年3月 八、 护理人员专业技术档案管理制度一、护理人员技术资料档案内容(1)个人简历、学历、技术职称等(2)业务培训内容：接受各种培训，包括各种外出学习交流学习等。(3)业务技术考核：包括医院、科室、病区内组织的各种护理业务培训、考核内容及成绩。(4)护理科研成果、学术论文、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级。(5)医院内给予的各种奖励、惩法等。(6)学分完成情况：每年继续教育学分（包括I、II类学分）完成情况。二、护理人员技术档案管理方法(1)护理人员技术档案管理要求：档案完善，复印件由护理部存档并进行信息化管理。(2)护士每年年底自行填写本年度有变化的情况，护士长审核后报护理部录入技术档案管理系统。(3)护理人员个人技术档案由护理部进行信息化管理。(4)护理人员调动时，护理部应及时将护士信息进行更改。九、护理人力资源配置暂行规定根据卫生部有关护理标准和浙江省护理“十一五”规范要求，结合我院的具体情况，到2014年底以前，我院护理人员达到以下配置1. 全院实际开放床位数与护士人数比按1:0.55配置。2. 全院普通病房床位数与护士人数比按1:0.40配置。3. 优质护理服务示范病房床位数与护士人数比按1:0.45配置。4. 手术室的手术床与护士人数比按1:3配置。5. 护理部应有中级以上职称，护士长有大专学历及护师以上职称。6. 具有大专及以上学历者达护士总数的70%，本科学历者达护士总数的20%。十、护理人力资源应急调配预案和流程为了更好的配合医疗急救工作，确保紧急状态下能迅速调配护理人员到位，特制定护理人力资源应急调配预案。1. 凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、病区护理人员紧急缺编等情况启动 护理人力资源应急调配预案。2. 建立在分管院长领导下，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力资源 应急调配领导小组。护理人力资源调配第一梯队为全体护士长、相关科室在岗护士。3. 各病区根据具体情况安排备班人员并保持联络通畅。当病人总数超过核定床位 数的20%时，科室需增加班次并排有机动班以备调配。超过40%时，护士长需报告护理部，启动该预案。4. 报告程序：（1） 行政上班时间：护士 护士长科主任 护理部主任分管院长 院长（2） 非行政上班时间：护士 护士长科主任或总值班 护理部主任分管长 院长（3） 特别紧急时可根据具体情况直接通知相关人员或邻近科室人员请求援助。5. 护理部与护理应急调配组成员长期保持联络通畅。遇到紧急情况时，护理部主任直接与护士长联系，安排可调人员及时、有效的上岗。各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力资源调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。6. 护理部负责对护理应急调配组成员进行相关知识培训，以提高护理人员的理论知识和实践技能。7. 护理部适时合理的调整护理应急组成员。8. 具体调配方案依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理调配相应的护理人员，以保证护理工作的正常运行。附：护理人力资源应急调配流程：遇有突发事件等特殊情况需要急调配护理人力资源时报告护士长，科主任（非行政时可报告总值班）病区护士长应按预案，增加科内人员上班护理部启动医院护理人力资源应急调配预案分管院长院长部门：护理部 生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度 制订时间：2011年6月 十一、 护士排班制度1适应护理工作连续性，体现24小时不间断的工作特点。在了解和掌握各班工作规律、工作量和工作特点前提下进行科学分工，工作忙时加强班次，实行弹性排班制。2病区责任护士应相对固定，避免轮换过频，以保证对病人及时、连续的治疗和护理，体现整体护理的护理理念和护理程序。3遇有抢救，护士长应及时调配人员，确保护理工作正常运转。4护士长值白班，保证病区护理工作的督促、检查、协调。护士长调休必须通知护理部，并在排班表上注明。护士长不在班时应安排好临时护理负责人。5节假日排班时，应注意人员合理搭配，根据科室具体情况合理安排。6护士长按护理部排班规定进行排班，对于护士长已安排好的班次，护士无权擅自更改。如遇特殊情况需调班者，需经护士长同意。7每周按规定休息2天（在不加班的情况下），因工作欠休，应视情况及时安排补休（特殊情况除外）。护士长以身作则，在值班表上注明每位护理人员积休天数，以便全科互相监督。部门：护理部 生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 十二、 分级护理制度一、目的分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。二、分级护理原则1特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。4三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三、分级护理要求（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 十三、交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。二、适用范围临床科室需要交接班的各护理单元。三、要求1交接班要求（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。每班必须按时交接班，交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。（3）接班者提前5-10分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读交班记录本，重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。（5）交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2交班方式（1）书面交班。（2）口头交班。（3）床边交班3交班内容（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，新病人、重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、 量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。（3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。4参加交班的人员护士长、交班护士、责任护士、接班护士、主班护士。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：医院护理管理制度 修订时间：2012年3月 十四、 药品管理制度 1.病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、 标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4.药剂科对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有 无过期变质现象。5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8.患者专用的药物，停药后及时退药。9.病房毒麻药管理要求：病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。医生开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该患者使用，有余药应由双人核对一起倒入下水道并签字，使用后保留空安瓿，归还给药房。建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。10.高危药品的管理参照高危药品管理制度执行。十五、高危药品管理制度1.高危药品的定义：如果使用不当或使用错误，会对病人造成严重不良后果甚至死亡的药物；2.高危药物种类及其风险因素编号药物种类风险因素1胰岛素易引起严重低血糖2麻醉性镇痛剂长期服用有身体依赖性3抗凝血药易导致出血并发症4细胞毒性抗肿瘤药潜在严重不良反应5注射型电解质潜在严重不良反应6抗痉挛、抗焦虑及催眠药影响中枢神经系统7支气管扩张药潜在严重不良反应8麻醉剂和神经肌肉阻断剂潜在严重不良反应9心脏血管用药潜在严重不良反应10静脉注射血管用药潜在严重不良反应11其他类潜在严重不良反应3.新引进的高危药品需经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床，定期对高危药品目录进行更新；4.药物贮存及备用：（1）药物贮存应符合制度规定， （2）各调剂部门对高危药品设置专门的存放区域，单独存放，并在高危药品存放药架处设置警示性提示牌；（3）临床各护理站原则上不存放高危药品（抢救药品除外），如果需要，可向药剂科提出申请，限量存放；5.计算机医嘱录入系统的设置，医生输入此类药物时，药物名称显示为红色；6.应按说明书要求使用，对照说明书使用应再次核对确认；7.高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误； 8.加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效； 9.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总及时反馈给临床医护人员； 附：我院高危药物品种目录及注意事项编号药品通用名称规格给药途径注意事项（参考说明书）1胰岛素10ml：400USC防止血糖过低2重组人胰岛素3ml：300USC防止血糖过低3肝素钠2ml:1250USC、IV、IV gtt1、不可IM；2、禁用于血友病及胃十二指肠溃疡患者。4氯化钾10ml:1gIV IV gtt1、不可直接静脉注射，必须稀释；2、严重肾病、Addison氏病、急性脱水中暑性痉挛、高血钾症等不可使用。5氨茶碱2ml:0.25IV gtt IVP1、心功能不全者慎用。6去乙酰毛花苷2ml:0.4mgIV1、不与钙注射剂合用，不宜与酸碱类配伍；2、静脉注射获满意疗效后，宜改用地高辛常用维持量以保持疗效。7肾上腺素1ml:1mgSC;IM;IV应用本品时必须密切注意血象、心率和心律变化，多次应用需测血糖变化。8去甲肾上腺素1ml:2mgIV gtt1、注射该药应2分钟测一次BP，并时刻注意滴速；2、应避免溢出到组织造成坏死；3、药液外漏解药用酚妥拉明；4、应注射于大静脉。9硫酸镁10ml:2.5gIV IV gtt1、易引起出汗、恶心、呕吐、头晕等症状，注意注射速度；2、谨防血镁积聚引起的呼吸抑制和心律失常10浓氯化钠10ml:1gIV gtt1、输液过快可致水钠潴留、水肿、心率加快、呼吸困难；2、给予高渗氯化钠可致高钠血症，甚至出现急性左心衰竭。十六、胰岛素使用规定1胰岛素领取后放冰箱保存，保持2-8。2胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。3胰岛素开启后在冰箱内储存的使用期限，有说明书的参照说明书要求，无说明书参照无菌液体的使用原则。4使用时查有效期和开启日期，有过期不得使用。十七、冰箱温度监控与管理细则1冰箱温度每天检查并记录2冰箱的冷藏室温度保持在2-8,高于8或低于2需调整，1小时后重新检查稳定性并记录，并注明原因与处理方法。3冰箱内冷藏、冷冻的药品按要求合理放置，标识清晰。4保持冰箱内整洁、有序。每周用消毒液擦拭存放治疗盒一次。5每月除霜一次并记录。6冰箱内无私人物品，无过期、变质的药品。7护理部统一在冰箱门上贴提醒标识。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 十八、 查对制度一、目的保证患者安全，防止不良事件发生。二、原则：1患者身份确认必须至少使用二种身份标识：我院为床号和姓名，并让患者陈述自己的床号和姓名与腕带核对。2有疑问时应及时澄清。三、适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。四、查对程序（一）医嘱查对1处理医嘱时，应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱本和医嘱单上的内容，并在确认无误后方可执行。2医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录，护士长每周总查对一次，并有记录。3对疑问的医嘱，应查清后执行。（二）给药查对1给药前须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，有效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。3配置时要注意配伍禁忌。4配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀，并必经第二人核对后方可执行。5凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒麻、精神性药物时，用后保留安瓿。6、药物使用：（1）确认身份；（2）询问有无过敏史；（3）核对过敏试验结果；（4）对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行6观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。7抢救病人时，医师下达口头医嘱，按口头医嘱执行制度执行。非抢救状态下，不执行口头医嘱。（三）输血查对制度1、抽血交叉配血时查对（1）护士接到输血申请单后必须认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区/门急诊、住院号、诊断和输血治疗同意书。（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（4）抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血时查对（1） 须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡血袋有无破损及封口是否严密。 （2）血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。 （3）有以上任何情况之一，护士可拒绝取血。（4）血袋须放入专用的清洁容器内取回。3、输血时查对输血前必须经二人核对，无误后在交叉配血单上签执行者和协助者的全名。 （1）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。（2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。（4）查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符。 （5）有以上任何疑问之一，不得执行输血。（6）输血时，由二位医务人员到患者病床前核对患者身份和血型。有疑问时应再 次查对。（7）输多袋血时，护士每输一袋血时都需认真的执行二人查对并在交叉配血报告单上的相应血袋号后签输注开始时间并签名。（8）输血完毕应将血袋及不良反应反馈单及时送回血库，血袋需保留24小时，以备必要时送检。（四）手术查对制度1术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。2根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识（左、右）配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。3手术开始前与医生及麻醉医生再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。4手术开始前、体腔关闭前、体腔完全关闭后、皮肤缝合后分别核对纱垫、纱布、缝针、刀片、棉球、器械等手术中用到的所有物品的数目。5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。（五）饮食查对制度1床头饮食卡应与医嘱相符。2病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。3对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。（六）供应室查对制度1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。3.收器械包时，查对品名、数量、质量等。4.发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带，发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。（七）注射室查对制度1、首次接待病人的护士根据医嘱注射单收药，询问过敏史，核对本次治疗的天数与药物总量是否相符，查对药物剂量、名称及有效期，有无配伍禁忌。认真检查药物质量，药液瓶口有无松动、裂纹、对光检查有无杂质、变色。核对无误后签字，收齐当天用药后连同治疗单一起交给配药护士配药。2、配药护士配药时坚持配置前、中、后查对制度：严格查对输液瓶、输液药物质量、药名、剂量，并注意有无配伍禁忌，检查注射器、输液器质量，是否有效期内，有无破损，配药完成交给注射护士。3、注射输液前注射护士认真查对药物及病人姓名：查对药物有无混浊、絮状物，查对病人姓名，查对病人姓名采用双向核对，并请病人自述一下姓名，以确保注射安全。4、注射时严格无菌操作技术：坚持一人一针、一管、一止血带、一消毒手，认真消毒注射部位，注意彻底排除输液器内的空气。5、根据病人年龄、性别、病情及药物性质调节输液滴数，告诉病人输液注意事项，用药指导内容中的重点向病人讲述。6、注意巡视病人：输液过程中，要认真巡视，观察药液有无变色、液体滴速、穿刺部位有无外渗、有无皮疹、胸闷、憋气等过敏征象和药物不良反应等。部门：护理部生效时间：2012年3月类别：医院护理管理制度 制订时间：2012年3月 十九、 病房医嘱计算机录入管理制度为了对病房医嘱计算机录入有规范性的管理，保障医嘱执行系统准确、可靠、无误，确保各项医疗护理活动的安全性，特制定病房医嘱计算机录入管理制度如下：一、系统支持1信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。二、用户管理1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理1医嘱录入者必须具有执业资格，护士录入医嘱前要查对无误后才能录入，录入的医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2停止长期医嘱必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3领药退药1)凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将医嘱补输入计算机。2)主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3)毒麻药医生开专用处方后，护士输入电脑，并将专用处方交药房领药。4)出院后仍需带药物者，按临时领药处理。四、患者信息处理与查询1及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 二十、 医嘱执行制度一、目的准确执行医嘱，确保临床医疗护理工作的安全性。二、要求1医嘱由在本医疗单位执业医师开出并签名后方有效，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。医嘱要按时、正确、严格执行，护士不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明之处，应及时向医师提出，明确后方可执行，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2医生开出医嘱后，护士将医嘱单和医嘱本上的内容进行查对无误后执行，长期医嘱执行后在医嘱本上打红“”表示，临时医嘱执行后打铅笔“”表示，医嘱查对后打蓝“”表示，护士必须签全名及时间。3一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，请按口头医嘱执行制度执行。4医嘱应班班查对，每日必须总查对医嘱一次。5手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并重新执行。6一位护士负责打印医嘱执行单和瓶签，另一位护士查对医嘱无误后发药，并检查药品质量，各个环节须经双人核对后执行。7凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在交班记录上注明。8执行医嘱时须严格遵守查对制度。9医师无医嘱时，护士一般不得给病人作对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向主管医生报告。二十一、口头、电话医嘱执行制度1在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前须复述一遍，经下达医嘱者核对无误后，方可执行。3开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。4在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称剂量及给药途径以确保用药安全。并保留用过的空安瓿，二人核对后方可弃去，5抢救结束后6小时内由医师据实及时补记所下达的口头医嘱，再由护士补写其中的执行时间和签名。6在接获电话医嘱时，接听护士需对医嘱内容进行记录并复述，再请另外一人重听电话，确认无误后方能执行。附二：口头医嘱执行流程 在抢救危重病人时医师开立口头医嘱（声音响亮）护士复诵一遍（声音响亮）医师确认无误回答（是或对）执行医嘱前再次由下达者核对无误保留用过的空安瓿，二人核对后方可弃去抢救结束，补记书面医嘱部门：护理部生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 二十二、 抢救工作制度一、目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。二、适用范围急、重危病人的抢救。三、要求1抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇，并接受护理部的组织、调配和指导。2定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。3当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。4严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。5护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。6各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，定期消毒，每班清点，做到帐物相符，责任人每周检查一次，护士长每月检查一次，以保证质量。对使用频率每月少于1次的护理单元可进行抢救车封存管理，每月对抢救物资进行一次全面检查。7做好抢救记录及抢救后的处置工作。8认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：医院护理管理制度 修订时间：2011年6月 二十三、饮食管理制度一、目的提供合理饮食，以满足机体的需要，增加机体的抵抗力。二、适用范围适用于各住院患者的饮食管理三、要求1患者的