医学课件神经生理学疗法

河南中医学院第一附属医院 康复中心 郭 健,神经生理学疗法,运动疗法,概述 常规运动疗法技术 神经生理学疗法 运动再学习,概论运动疗法的定义,运动疗法(therapeutic exercise) 指以生物力学和神经发育学为基础，采用治疗器械和/或治疗者的手法操作以及患者自身的参与，通过主动和/或被动运动改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍，提高身体素质，满足日常生活需求的一种治疗方法。,概论运动疗法的工作目的,通过运动疗法应达到以下目的： （一）改善运动的控制和协调性； （二）增强肌力； （三）增强耐力； （四）关节活动度的维持与改善； （五）呼吸训练，改善呼吸功能； （六）提高日常生活活动能力； （七）改善生活质量。,概论运动疗法的分类,运动疗法可分别按：运动方式；肌肉收缩的型式；治疗作用可分为多种类型。 按运动方式分类 1.被动运动： 2.主动运动：随意运动；助力运动； 抗阻运动。,概论运动疗法的分类,按肌肉收缩的方式分类 1.等长运动； 短暂等长最大收缩训练 短暂重复等长最大收缩训练 2.等张运动 向心性等张运动 离心性等张运动 3.等速运动,概论运动疗法的分类,按神经生理学治疗系统分类 1.传统的运动疗法 2.神经生理疗法 Bobath疗法； Brunnstrom疗法； Rood疗法； PNF疗法。 3.运动再学习,概论运动疗法的应用范围,中枢神经疾病（脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、小儿脑瘫、脊髓损伤、周围神经疾病、帕金森病、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、多发性硬化症） 骨科疾病（骨折和脱位、截肢与假肢、关节炎、肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、全髋膝人工关节置换等） 内脏器官疾病（呼吸器官、循环器官、代谢疾病等） 肌肉系统疾病 体育外伤后功能障碍及其他功能障碍,概论运动疗法的禁忌症,（一）处于疾病的急性期或亚急性期，病情不稳定者。 （二）有明确的急性炎症存在，如体温超过38度，白细胞计数明显升高等。 （三）全身情况不佳、脏器功能失代偿期，如： 1.脉搏加快，安静时脉搏大于100次/分 2. 血压明显升高，临床症状明显，舒张压高于120mmHg，或出现低血压休克者。 3.有明显心力衰竭表现：呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。 4.严重心律失常。 5.安静时有心绞痛发作。,概论运动疗法的禁忌症,（四）休克、神志不清或有明显精神症状、不合作者。 （五）运动治疗过程中有可能发生严重并发症，如动脉瘤破裂者。 （六）有大出血倾向者。 （七）运动器官损伤未作妥善处理者。 （八）身体衰竭，难以承受训练着。 （九）患有静脉血栓，运动有可能脱落者。 （十）癌症有明显转移倾向者。 （十一）剧烈疼痛，运动后加重者。,概论运动疗法的实施原则,（一）治疗方案目的要明确，重点要突出。 （二）制订治疗方案要根据患者情况个别对待，明确运动强度。实施治疗时 应循序渐进，逐渐加大运动量是运动疗法的基本原则。开始时运动量要小，随着机能的改善，运动量可逐渐加大，达到应有的强度后即维持在这个水平上坚持锻炼，不应突然加大运动量或无限加大运动量。 （三）在治疗方案中，把全身作用和局部作用的运动紧密结合，在全身锻炼的基础上，着重进行所需要的局部锻炼，才能取得良好的疗效。,概论运动疗法的实施原则,（四）治疗活动内容要有新鲜感，能调动患者主动训练积极性，才能达到良好的效果。 （五）运动训练按疗程需要持之以恒，坚持长期训练，因为神经系统和器官及肢体功能的完善，要通过多次适当运动量的刺激和强化，才能得到巩固和发展。因此，必须坚持长期锻炼，才能达到目的。 （六）传统中医运动治疗，最大特点是讲求意识活动、呼吸运动和躯体运动的密切配合。即意守、调息、动形必须统一，以意领气，以气动形，使整个机体得到锻炼。,概论运动疗法的实施原则,（七）在运动疗法的进行过程中，要经常观察身体的生理变化，如血压、呼吸、心率等改变及习练者的身体反应，以便及时调整运动量或改变运动项目。 （八）各种传染病、疾病的急性期、各种创伤局部有出血者，血管内栓子有脱落危险者，则应暂时避免或停止运动疗法。 （九）工作中要做好治疗评价，定期对治疗效果做好总结。 （十）治疗中要做好康复宣教，争取患者主动配合。,概论运动疗法的实施原则,（十一）治疗中医务人员应该态度和蔼，声音清晰亲切，语调坚信肯定，这样有利于增加患者的治疗信心，提高治疗效果。给患者多予鼓励的言语和具体的帮助，切忌滥用指责和批评。 （十二）在具体治疗中，要重点注意新患者和病情较重患者，但也不忽略老患者，训练是可新老患者成组搭配，相互帮助。 （十三）训练场所要光线充足、整洁，各种器械要安放有序，用后要归还原位，并定期检查维修。,神经肌肉促进技术,神经肌肉促进技术 (neuro-muscular facilitation technique，NFT),又称神经生理治疗技术 （neurophyisological therapy) 20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术（又称为PNF技术）,定 义,以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础，采取各种康复治疗手段和方法刺激感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组。主要用于中枢神经系统损伤。 包括二大技术：促进易化技术 促进抑制技术,感觉-运动通路 调节 获得,刺 激,各级 神经原,兴奋性,正 确 的 运 动 输 出,神经生理学基础复习,兴奋的总和 现象（时间、空间） 兴奋的扩散 抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制 交互抑制 脊髓-脑干-大脑反射活动及相互调控 感觉的特异性和非特异性投射系统 大脑皮质感觉和运动区特点 运动控制理论 锥体束和锥体外系的功能,神经发育学基础复习,神经解剖学发育 脊髓-脑干-小脑-大脑皮层 神经反射的发育与完善 原始反射-翻正反射-姿势反射-平衡反射 感觉系统的发育与完善 言语功能的发育与完善 认知功能的发育 智力发育 精神与心理发育,运动系统的发育规律：,头尾方向发育的规律：头-腰 近位到远位的发育规律：肩-手 共同运动到分离运动的规律：近端-远端分离 由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓握-对指 躯干控制-近端关节控制-远端关节控制 简单动作-复杂动作 对称动作-不对称 反转,脑损伤后功能为什么能恢复?,神经肌肉促进技术的治疗机理,实现神经肌肉功能重塑（重新组合） 神经解剖学重建 刺激和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代 神经生理功能重组,神经解剖学重建,对侧/双侧支配 同侧支配 单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束保留对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制 上肢近端的运动则受同侧大脑支配（1973年Brinkman）,发芽理论举例： 内嗅皮层去除部分传入神经，余下传入神经终端发芽，取代80%失去的突触。 动物实验：细胞占皮层容积3%，树突、轴突、胶质占97%。部分脑细胞死亡，存活细胞的丰富轴突，可以代偿损失，丧失的轴突可由大量完好轴突侧枝发芽取代。,Engert & Banhoeffer(1999)年报告在诱发LTP同时，发现海马CAI锥体细胞树突处长出了新棘突 电刺激CAI锥体细胞后30分钟时，EPSP增大（兴奋性突触后电位）60分后可肉眼见到出现了新的棘突,神经解剖学重建,神经再生包括芽变、新生, 只有具备以下4 个条件才具备功能联系 回到原来失去神经支配的区域 建立新的联系即芽变和其他神经元之间发生联接 功能恢复与上述生物学恢复相一致 再次切断组织后再次出现相关的功能障碍,神经功能替代,猴子运动皮层部分切除， 拇指功能重新恢复, 损伤周 围完好神经元功能重组 美国Wisconsin大学康复医学教授之父，66岁梗塞，每日3h 康复，生活自理（洗碗、打字、步行、爬山），恢复全日工作3年，72岁死于心梗，尸检锥体束3%保留完好。健侧代偿，双重支配,神经功能替代,周围完整存活神经细胞功能替代 应用皮层内微刺激技术可精确地发现疾病后所发生的大脑皮层区功能的可塑性，即使精细活动如手指的运动都可有所恢复（1996 年Nudo）,神经功能替代,大脑两半球间的联系(大脑半球代偿) 功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移 不同系统代偿,神经功能替代,3岁癫痫，19岁右半球切除，症状消失，感觉良好，精神恢复，大学文凭，管理工作。 盲人视觉丧失，用触觉-视觉-听觉系统取代，将视觉信号转换成相应的触觉刺激，反复刺激其皮肤，使皮肤感受、分析不同类型的视觉信号（逼近、移开、深度等），象蝙蝠看不见，但有很灵敏的触觉。,神经生理功能重组 潜伏通路及突触的启用 狗的头眼协调例子：先见食，再转头进食，迷路破坏后丧失，数周后恢复. 头眼协调由迷路和颈本体感受器控制，一般由一种感受器控制（迷路），迷路失效后，原先不动用的颈本体感受通路启用，恢复头眼协调功能。,神经生理功能重组 离子通道改变 多发性硬化症脱髓鞘病变反复病情加重和自发缓解，功能改善。 脱髓鞘后，跳跃式的传导变为在轴突上的连续性传导，沿轴突膜上出现结构重组，在原先没有N+通道之处出现N+通道。研究发现phi node结,即新形成的N+通道群集。,神经生理功能重组,机能联接不良(休克)的解除 基因表达(热休克蛋白)增强表现在对受损脑组织的保护 内源性神经菅养因子.神经节甘脂(施捷因).自由基清除剂.一氧化氮(NO)等作用增强,促进技术在神经功能重塑中的作用 多途径感觉输入，提高中枢醒觉水平，兴奋性增加，利于唤醒休眠神经元和功能代偿； 反复、多次正确活动模式训练，减少偏差，利于 突触和潜伏通路动用、发芽; 重新、反复学习，能获得新的功能代偿(触觉代替视觉); 外周刺激和感觉反馈在促进CNS功能和帮助个体适应环境和生存中起积极作用;,特 点,强调手法治疗 强调患者主动配合 一对一治疗 以人体本身存在的反射和反应为基础 以人体发育规律为基础,内 容,皮肤感觉促进技术（ Rood ） 中枢性促进技术（Brunnstrom ） 神经发育促进技术（ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,共 同 特 点,（1）以神经系统作为治疗的重点对象，按照个体发育的正常顺序，通过对外周(躯干和肢体)的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式。 （2）在治疗中应用多种感觉刺激,包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动的控制及协调具有十分重要的作用。,（3）按照头-尾，近端-远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习