帕金森病课件

帕金森病,主要内容,概念 病因 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗,帕金森病 概念,为一组好发于中老年人的锥体外系统进行性变性疾病 临床特征： 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,基底节的基本神经元环路,帕金森病 病因、发病机制,PD与多种因素有关、多种发病机制参与,环境因素,遗传因素,生理老化,自由基 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡,黑质DA能神经元死亡,临床症状,帕金森病 病理,典型病理特点 1、黑质致密带中含黑色素DA神经元 进行性大量丧失(80%) 2、残留的黑质DA能神经元胞浆内 出现嗜酸性包涵体Lewy体 正常 DA Ach,抑制性,兴奋性,黒质-纹状体多巴胺通路变性,帕金森病 病理,Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体,帕金森病 临床表现,一般情况 多在60岁后发病. 起病隐袭, 缓慢进展. 可表现为 震颤 、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、其他表现.,帕金森病 临床表现,PD主要临床特点 1. 静止性震颤 2. 肌强直 3. 运动迟缓 4. 姿势步态异常,帕金森病 临床表现,1、静止性震颤 特点: 安静时出现, 随意运动减轻. 紧张时加剧, 入睡后消失. 多为首发症状. 自一侧上肢开始, 不对称 拇指与食指“搓丸样”动作 4-6Hz 部分患者合并轻度姿势性震颤,帕金森病 临床表现,鉴别震颤： 帕金森病为 静止性震颤,姿势性震颤,帕金森病 临床表现,2. 肌强直 特点: 被动运动关节时阻力增加 屈肌和伸肌均受累锥体外系损害 表现为： 铅管样强直、齿轮样强直 折刀样强直锥体束损害,帕金森病 临床表现,3. 运动迟缓（障碍） 运动迟缓特点: 随意运动减少和缓慢 行走和转身缓慢 吞咽困难、语音单调低沉. 面具脸肌强直和运动障碍所致,帕金森病 临床表现,3. 运动迟缓（障碍） 手指精细动作困难和僵住小写症,帕金森病 临床表现,4. 姿势和步态异常 姿势: 站-屈曲体姿 步态: 早期: 下肢拖曳上肢摆动消失 后期: 小步态、启动困难、慌张步态.,帕金森病 临床表现,5. 其他症状 精神症状：抑郁痴呆 脂颜：皮脂腺、汗腺分泌亢进 自主神经症状: 多汗、便秘 近半患者出现抑郁和睡眠障碍 15%-30%晚期痴呆,PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低,基线,22月,34月,46月,125I-CIT 示踪DA转运体PET成像,PET 或SPECT: 早期可显示脑内DAT功能显 DA递质合成可辅助诊断,帕金森病 临床诊断,中老年发病，缓慢进展. 运动迟缓 具备其他3项中的一项 左旋多巴治疗敏感,帕金森病 鉴别诊断,特发性震颤 (继发性)帕金森综合征 帕金森叠加综合征,姿势性或动作性震颤, 无肌强直和运动迟缓，饮酒或服心得安震颤显著减轻， 约1/3有家族史.,伴发帕金森样表现的其它神经变性疾病 1) 多系统萎缩： 锥体外系、 锥体系、 小脑、自主神经左旋多巴治疗不敏感 2) 进行性核上性麻痹：垂直性眼球凝视麻痹、不自主运动、常伴额颞痴呆/假性球麻痹、构音障碍或锥体束征、震颤不明显，对左旋多巴反应差,病因明确 脑外伤 脑卒中 脑炎 CO中毒,帕金森病 鉴别诊断,伴发帕金森表现的其他神经变性疾病 3）：肝豆状核变性：发病年龄小，不自主运动，角膜K-F环，肝功能损害，可有锥体束和扑翼样震颤。 4）、抑郁症：表情贫乏、言语单调、随意运动减少，无肌强直和震颤，抗抑郁治疗有效。,帕金森病 治疗,治疗原则： 1）综合治疗药物治疗首选 2）用药原则小剂量达满意疗效. 体现个体化特点. 3）治疗目标延缓发展、控制症状.,帕金森病 治疗,对症治疗恢复DA-ACh平衡,1.药物治疗,2. 手术治疗,4. 中医、康复、心理治疗,抗ACh (苯海索),拟DA,促进DA释放 (金刚烷胺),L-Dopa替代 (复方左旋多巴),DA受体激动 (溴隐亭),L-Dopa增效剂 (恩他卡朋),3.细胞移植和基因治疗,抑制左旋多巴在外周代谢,帕金森病 药物治疗,1、保护性治疗 延缓疾病发作、改善症状、及早进行. 司来吉兰+维生素E 多巴胺受体激动剂+辅酶Q10,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 1）早期 用药时机 选药原则 治疗药物,暂缓用药、医学体疗、坚持工作、参与社会,根据年龄段、是否伴有智能减退、相关症状.,1、抗胆碱能药：苯海索 用于震颤明显的年轻患者 闭角型青光眼、前列腺肥大禁用。,2、金刚烷胺：对少动、强直、震颤有改善作用，对异动症有治疗作用 哺乳期禁用,3、复方左旋多巴：是治疗本病最基本最有效的药，对震颤、强直、运动迟缓均有效。分为标准片、控释剂、弥散型。 闭角型青光眼、精神病禁用,4、多巴胺受体激动剂：溴隐亭 早期年轻患者首选,5、单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰 阻止脑内多巴胺降解， 禁与SSRI合用。 6、COMT抑制剂：恩他卡朋 抑制左旋多巴在外周代谢，单用无效 合成制剂可用于疾病早期,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 2）中期 早期用低剂量复方左旋多巴 早期用复方左旋多巴以外的药,帕金森病 药物治疗,2、症状性治疗 3）晚期：临床表现复杂 力求改善运动症状 处理伴发的运动并发症和非运动症状,帕金森病 药物治疗,晚期运动并发症治疗 1、症状波动 疗效减退 “开-关 ”现象,表现：每次用药有效时间、 出现运动功能下降、 用药后又改善治疗 治疗：增加每日服药次数、 增加每次 服药剂量、用缓释剂或加辅助药,表现:运动不能(关)与运动改善(开)交替出现、 开期常伴异动症， 关期可僵， 与服药时间、血药浓度无关。治疗可试用： DA受体激动剂.,帕金森病 药物治疗,晚期运动并发症治疗 2、异动症：不自主舞蹈症动作 三种形式: 剂峰异动症 双向异动症 肌张力障碍,表现: 血药浓度高峰期 (用药12h)出现运动增多，与用药过量和DA受体超敏有关,剂初和剂末期运动障碍,表现: 足或小腿痛性痉挛、多发于清晨服药前、 清晨肌张力障碍 睡前服复方左旋多巴控释片，起床前服弥散型多巴丝肼,帕金森病 药物治疗,晚期非运动并发症治疗 1、精神症状 :生动的梦境 抑郁、焦虑、欣快、轻躁狂 错觉、幻觉、精神错乱、意识模糊治疗：依次减少或停用抗帕金森药 无效者加用抗精神病药,帕金森病 药物治疗,晚期非运动并发症治疗 2、自主神经功能障碍治疗 便秘、泌尿障碍、体位性低血压 3、睡眠障碍 睡前加服复方左旋多巴控释片,帕金森病 外科治疗,神经核毁损术 脑深部电刺激(DBS) 细胞移植治疗 适应症: 1、早期治疗显效, 长期治疗 疗效减退且出现异动症 2、非原发性PD为手术禁忌 3、早期药物显效 不宜手术,异体胚胎中黒质细胞移植到患者纹状体,纠正基底节过高的抑制性输出,帕金森病 预后,慢性进展性疾病，无法治愈 早期合理治疗：维持几年工作 晚期患者: 全身僵直、 卧床不起 常见的死因：肺炎、骨折等并发症,帕金森病 药物治疗临床举例,例1. 35岁男性 左手静止性震颤, 伴动作缓慢1年 叔叔年轻时有类似病史,先用激动剂再用复方左旋多巴,例2. 55岁, 男性, 作家 2年前出现左侧肢体震颤和动作慢 近1年右上肢亦出现明显震