外伤性胸主动脉损伤课件

外伤性胸主动脉损伤,病例,56岁，男性 “被车碰撞致头痛、胸痛、右上肢疼痛1天”入院 有短暂的意识丧失 有高血压病史 有吸烟史、10支/天，约15年 GCS评分13分，体温：37.2度 脉搏110次/分 血压115/76mmHg 呼吸21次/分,病例,入院后X线片提示：多发性肋骨骨折，左侧外伤性血胸，气管右移。右上肢粉碎性骨折。 头颅CT提示：脑震荡 血色素102.0g/l,病例,入院诊断： 急性闭合性颅脑外伤：脑震荡 双侧闭合性胸部外伤 外伤性血胸（左） 创伤性湿肺（左） 双侧多发性肋骨骨折 右侧上肢粉碎性骨折,病例,入院第二天后行左侧胸腔穿刺引得暗红色液体约480ml 症状无好转、胸痛明显加重、血氧下降至90% 复查CT提示主动脉夹层，DeBakeyIII型。右侧气胸；双侧胸腔积液、积血、肺组织膨胀不全，左侧为甚；左上纵膈处高密影，血肿可能性大；双侧肋骨多发性骨折；部分骨折对位对线欠佳。,讨论,外伤性胸主动脉损伤是车祸中严重的损伤，并且通常是复合伤。抢救的难度较大。,死亡率高,80-90%的病人形成主动脉壁的全层断裂，这些患者往往会在事故短时间内死亡。 15%的患者只有内膜和肌层的部分断裂，而外膜与壁层胸膜保持不变，从而形成壁间血肿或假性动脉瘤。 现场死亡率高达90%以上。 幸存者中，24小时死亡率达32%，2周内死亡率达74%,形成原因,胸腔的急骤压力波动 膈膜的受压 引起动脉受到极度的扭曲及压缩。,形成原因,胸主动脉相对较固定的附着“支点”有三个 1.主动脉窦 2.主动脉峡部 （主动脉韧带位置） 3.膈肌 降主动脉相对游离,第三区是切力最集中的位置,形成原因,暴力向后压迫脊柱导致主动脉的挫伤,诊断,患者通常有复合伤，症状容易混淆 血管造影 胸部CTA检查通常能够轻易的发现 经食管超声 对主动脉壁间血肿和撕裂的内膜瓣片有很好的敏感性和特异性。,治疗,急诊手术 OR 保守治疗后择期手术？ 患者通常有严重复合伤，血管外科医生对决定手术时机选择困难。,治疗,重型颅脑损伤 颅内血肿、脑水肿、颅内高压等 严重的肺损伤 持续性低氧 凝血功能障碍 严重的心脏疾病 首先积极保守治疗，但是面临主动脉破裂大出血时应当积极手术。,治疗,开放手术OR介入手术？ 主动脉置换术 VS EVAR术,开放手术,体外循环 全麻 高位阻断主动脉 全身肝素化 瘤腔内破口修补或主动脉置换术,治疗,EVAR术的优点 较短的手术时间及较小的出血量 不需要体外循环及较短全身肝素化时间。,治疗,一个荟萃分析比较278例开放手术与355例介入手术治疗外伤性胸主动脉损伤的30天结果分析*。 介入手术组的病人有更低的死亡率、截瘫率以及休克率 * Tang GL, Tehrani HY, Usman A, et al. Reduced mortality, paraplegia, and stroke with stent graft repair of blunt aortic transections: a modern meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:671-5.,治疗,只要病情符合腔内手术的条件，尽早施行EVAR手术。,合并症的治疗,胸腔积液的处理： 需要缓慢的引流胸腔积液 严密控制血压的平稳 多学科联