心律失常课件_2

复习题,1、心肌梗死的基本图形及特点？ 2、心肌梗死急性期的心电图特点？ 3、急性下壁心肌梗死的定位诊断？,四、心律失常,心 律 失 常,概述 正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或/和传导异常，称为心律失常。,-1-,想一想： 心律失常可以分为哪几类?,1、激动起源异常,2、激动的传导异常,3、都异常,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 激动起源异常 早搏（房性、房室交界性、室性） 异位心律 主动性 阵发性心动过速 心 扑动与颤动（心房、心室） 律 失 窦房阻滞 常 房内阻滞 房室阻滞 激动传导异常 室内阻滞 异常传导途径 预激综合征,心律失常分类,病理性传导障碍,心肌细胞的生理特性有自律性、传导性、兴奋性和收缩性。 心肌细胞具有自律性，其与心律失常密切相关。 自律性 亦称自动节律性，它包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特征。自律性以窦房结为最高，正常约为60-100次/分,正常起搏点 ；房室交界区次之，为40-60次/分；希氏束以下仅25-40次/分,潜在起搏点 。正常情况下窦房结起搏点频率最高，故窦房结节律为正常心脏的主导节律，称窦性心律。,-4-,若窦房结以外异位起搏点自律性异常增高，其频率超过窦性频率，则可取而代之成为主导节律而形成主动性异位节律，即出现期前收缩或异位心动过速。或是由于窦房结的自律性降低或停搏，或激动虽按时发生，但因传导阻滞无法下传时，房室交界区或更低部位的潜在起搏点便取而代之形成被动性异位节律（保护性机制），即出现逸搏或逸搏心律。,-5-,（一）窦性心律失常 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心律属于正常节律。 窦性心律的心电图特点为： P波规律出现，频率为为60-100次/分。 P波形态表明来自窦房结（即P波圆钝，且在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置）。 P-R间期0.120.20s； PP间期：同一导联上PP间期的互差0.12秒,-11-,算算心率吧,60/0.8=75,1.窦性心动过速,心率 ：605.810103次,2.窦性心动过缓,心率 ：606.6545次,3.窦性心律不齐,同一导联两个PP间距相差0.12S,好奇怪，怎么PP间距有长有短,4.窦性停搏,前面好端端，后面拉直线,规律PP间距中突然出现P波脱落,4. 窦性静止,心电图特点： 在一段较平常PP间期显著延长的时间内 不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P P间期与基本的窦性PP间期之间无倍数关 系。长间歇后可出现结性或室性逸搏。,5.病态窦房结综合征,简称病窦(SSS)，在窦房结及其周围组织病损、窦房结功能被抑制等情况下，导致功能减退，主要表现为起搏及传导功能障碍。,前面房颤颤，后面拉直线，,(1)起搏功能下降 持续窦性心动过缓：心率常小于50次/分，活动和应用阿托品均不能增加心率。 窦性停搏：停搏的时间在2秒钟以上。可有房室交界性逸搏出现。 (2)传导功能减退 窦房结阻滞 如病变累及房室交界区，可长时间不出现房室交界性逸搏，或伴房室传导阻滞（双节病变） (3)心动过速-心动过缓综合征（快-慢综合症）。 可在窦性心率过缓的基础上出现室上性快速心率失常如房扑或房颤。,病态窦房结综合征的心电图特征,(二) 快速心律失常,1.期前收缩：房性、交界区性、室性 2.阵发性心动过速： 窦性 室上性：房性、房室结/房室折返性 室性 3.扑动和颤动： 心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动,期前收缩是源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，是临床上最常见的心律失常。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩 (图1) ，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。常由于器质心脏病引起，但也可由功能性原因造成。,期前收缩的发生部位,-15-,联律间期（coupling interval）：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。,-18-,描述期前收缩心电图特征的常用术语,图4-1-48,图4-1-49,-19-,代偿间歇（compensatory pause）：指期前收缩后出现一个较长的间歇。 1.完全性：联律间期与代偿间期之和等于两个正常P-P间期。 2.不完全性：联律间期与代偿间期之和小于两个正常P-P间期。 由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结，故往往表现为完全性代偿间歇。,-20-,（1）房性期前收缩,简称房早，可起源于窦房结以外心房的任何部位。正常人24小时监测，60有房早。 各种器质性心脏病人均可产生房早，常是快速性心律失常出现的先兆。,心电图特点,1、提前出现的P 波，形态与窦性心律的P波略不同，P R 间期0.12秒。 2、QRS波群大多与窦性心律相同。 3、代偿间期多不完全。,（2）交界性期前收缩,冲动起源于房室交界区，可作前向（心室）和逆向（心房）传导，分别产生提早出现的QRS波群及逆行P波。 心电图特点： 1、逆行P波; P位置不定；可在QRS之前也可在QRS之后。 2、QRS波形态无明显异常。 3、代偿间歇多为完全性的。,房性期前收缩,房室交界性早搏,逆行P波,（3）室性期前收缩,最常见的心律失常。 心电图特点： 1、提早出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12秒，其前无P波。 2、T波与QRS波群主波方向相反。 3、有完全性代偿间歇。,室性早搏,室早,其实这个是继发性的T波改变，室早时候，心肌除极缓慢，那么在除极尚未完成，部分心肌已经开始复极了，复极是从先除极的地方开始的，因此后面的ST偏移以及T波一般都应该有相反方向。,联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连续出现3次或3次以上称为二联律或三联律。,多源性室性早搏： 在同一导联，室性早搏的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且联律间期不等。,早搏的鉴别诊断,2.阵发性心动过速,异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律，（连续3个或以上），根据发生部位分为： 1）阵发性室上性心动过速； 2）阵发性室性心动过速。,（1）阵发性室上性心动过速,发生机理： 以折返激动为主 自律性增强占少数 折返激动形成反复心律， 必须具备三个条件， 单向传导阻滞区 适当的折返环 过缓的传导速度,（1）阵发性室上性心动过速,1、心率160250次/min，节律绝对规则；QRS波群形态正常。（三个或三个以上室上性早搏连续出现）。 2、P波逆行性，常在QRS波群中或其终末部分，不易辨认。 3、突然起始，常由一个房性早搏触发，常伴有继发性ST-T改变。,阵发性室上性心动过速,早搏,（）阵发性室性心动过速,心电图特点 1、3次及3次以上的室性早搏连续出现； 2、QRS波群宽大畸形，时间0.12s，继发性STT改变； 3、室率140220次/分左右；节律略不规则； 4、窦性P波与QRS无关，常无P波，P波频率较慢。 5、有时可见心房激动心室夺获和心室融合波。,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,3. 扭转型室性心动过速 （torsade de pointes),增宽变形的QRS波群，以3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 频率180-250次/min 极易复发或转为室颤,.扑动与颤动,可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。,电生理基础： 心肌兴奋性增高，不应期缩短，伴一定程度传导障碍，形成折返环 激动 。,（）房扑,病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑则通常伴随有器质性心脏病，常见病因：冠心病、高血压、心肌病等。此外，肺栓塞、充血性心力衰竭等导致心房扩大，也可出现房扑。虽然房扑可引起心排血量下降，但一般不太严重。,心电图特征,1、P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则锯齿样的心房扑动波（F波），频率250350次/分。 2、心室律规则，频率：150次/分左右（房室传导比率恒定，最常见的房室传导比例为2:1，快而规则）。 3、 QRS波群形态和时限正常 。,心房扑动,（）心房颤动,听诊特点 ： 1）第一心音强弱不等； 2）心律绝对不整； 3）脉搏短绌（脉搏少于心率）。,心电图特点,1）P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350600次。以V1导联明显。 2）QRS波群间距绝对不规则。其形态和振幅常有不等，心室率通常在100160次/分。 3）QRS波群形态正常，也可有心室内差异性传导。,心房颤动,（）心室扑动和颤动,心室扑动和颤动是最严重的心律失常。常见于缺血性心脏病。由于心室内有多个异位节律点存在，易形成多发性激动折返而产生室颤，心脏整体没有机械收缩，因而无有效心排血量 。 一般需具备二个条件： 1）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱； 2）异位激动落在易颤期。,心电图特点,1、心室扑动波， P-QRS-T波不能分辨，代之以匀齐、宽大，连续的正弦波，波幅大而规整，频率为200250次/分，有时难与室速鉴别。 2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以形态、大小及频率均完全不规则的室颤波，频率为200500次/分。,心室扑动,心室颤动,心室扑动与目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：心肌明显受损、缺氧或代谢失常；