老年急性冠脉综合征诊治进展.ppt

老年急性冠脉综合征诊治进展,解放军总医院 老年心血管病研究所,学习目的,掌握老年人急性冠脉综合征的类型 掌握诊断老年人急性胸痛的方法 掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机,是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心脏性猝死(SD),老年人急性冠脉综合征类型,冠心病进展的病理过程,动脉粥样硬化,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.,稳定性心绞痛,血栓形成,急性冠脉综合征,稳定型心绞痛（SA）,急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因： 稳定性心绞痛的发作可以预期 发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等 持续大约5分钟，休息缓解 短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常,不稳定斑块(易损斑块)特点 脂质含量多(占斑块40%) 纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂 NSTEMI与STEMI血栓区别 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变 STEMI血栓： 红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变,老年人急性冠脉综合征特点,老年ACS斑块破裂因素,危险因素(五高) 高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟 相关机制 管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生40% 血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2,各种症状 胸痛及其伴随症状 既往史 阳性家族史,老年ACS诊断方法：临床表现,老年ACS诊断方法：临床表现,典型缺血性胸痛 静息性胸痛(20min) 新近发生明显胸痛(2月内) 恶化性胸痛 不典型胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛(22%) 逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛(7%),头晕 头疼 恶心 出汗 气短,ACS 伴 随 症 状,30% 无胸痛症状 40% 症状不典型 原因： 糖尿病 高血压 心衰 卒中 心肌梗死,老年ACS症状特点,排除： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛),老年ACS诊断方法：体格检查,就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG,老年ACS诊断方法：ECG检查,如何做 发作症状时做 症状消失时再做 与以前ECG对比分析 如何分析 ST移位/T波改变 2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示STEMI 持续ST： MI进展标志 短暂ST： 变异性心绞痛 ECG正常但症状可疑不能排除 胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄,老年ACS诊断方法：ECG检查,肌钙蛋白：cTNT（心肌特异） cTNI（心肌特异） cTNC（骨骼肌特异） STEMI 发病3-4h后 cTNT/cTNI，持续1-2w NSTEMI发病后3-4h cTNT/cTNI 峰值12-24h，持续增高4-5d 特异性：cTNIcTNT (cTNT正常值0.1g/L),老年ACS诊断方法：心肌标志物,CK、CK-MB (正常值2倍) 纤维蛋白原 D-二聚体 CRP (10ng/L),老年ACS诊断方法：心肌标志物,心肌酶标时程变化,心肌标志物释放规律,排除下列诊断 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 心包炎，心包积液 LVEF是ACS重要预后变量 LV室壁暂时局限性运动或消失 有无LVH或退行性瓣膜病变,老年ACS诊断方法：UCG检查,其他诊断性检查,ECG和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查 静息心肌灌注显像原理 注射铊-201和锝99聚集在心肌 缺血部位显示放射性计数值下降 静息心肌灌注显像限制 对已经存在心肌损伤者诊断意义有限 胸痛已缓解3h以上者假阴性率高 必须随到随做,CAG血流TIMI分级标准 0级：无灌注 1级：无灌注有渗透 2级：部分灌注 3级：完全灌注,老年ACS诊断方法：CAG检查,主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 张力性气胸 消化性溃疡穿孔 食道穿孔,老年ACS诊断方法：鉴别诊断,不稳定性心绞痛（UA）,出现下列情况提示不稳定： 心绞痛持续20分钟以上 新发生的明显限制活动的心绞痛 心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低,不稳定性心绞痛：症状,胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂 恶心 呼吸困难 出汗 含服硝酸甘油不能完全缓解,NSTEMI 与 UA,NSTEMI与UA有时只能通过血清标志物（如CKMB和肌钙蛋白）加以鉴别 仔细观察12导心电图有帮助 诊断NSTEMI抑或UA要有客观证据 UA和NSTEMI的处理取决于TIMI积分,NSTEMI 与 UA,缺血性ST段压低0.5mm 动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适 非持续性ST段抬高0.5mm不超过20分钟,STEMI,AHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB 两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高1mm,相邻导联的定义,STEMI体征,胸部或上身严重不适 气短 出汗 头昏 持续15分钟以上,下壁STEMI,右心室受累 对硝酸盐类敏感 容易发生低血压 II、III和AVF 导联ST抬高 加做右胸导联ECG,下壁STEMI右胸导联ECG,V3、V4、V5、V6 导联在右胸的镜像位置 在ECG上标明右胸导联,后壁 STEMI,V1、V2、V3导联ST段压低伴有大R波 V4左腋后线，V5左肩胛外缘，V6接近脊柱 在ECG上重新标明是V7、V8、V9,迅速处理 尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊 强调危险分层 高危患者作PCI或CABG 中低危患者积极药物治疗 仍然不稳定者PCI或CABG 无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础 UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物),老年急性冠脉综合征治疗：原则,NSTEMI和UA的TIMI积分,用于UA 和NSTEMI 早期危险性分层 根据TIMI 11B 和ESSENCE 试验推广 采用7个变量预测预后,根据7个危险因素确定TIMI积分,年龄65岁 1 心脏危险因素3个以上 1 最近7天内阿司匹林使用情况 1 最近24h心绞痛发作2次以上 1 当前ECG存在ST段偏移 1 心脏酶学标记物增高 1 既往发现冠脉狭窄50% 1 总分 7,TIMI积分预测理论病死率,TIMI积分：高危病人,TIMI积分5 根据血液动力学状况收入CCU病房 血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCI,TIMI积分：中危病人,TIMI积分3-4 收入胸痛中心或床旁监护,TIMI积分2 系列血清标志物正常 系列心电图正常 留观72h后运动试验正常者出院,TIMI积分：低危病人,ACS(临床、ECG、检验),持续ST,溶栓或PCI,无持续ST ,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnTCTnI反复缺血、 血流动力学/心律不稳定、MI后AP,PCI CABG,入院时和12h后 CTnT、CTnT正常,出院前/后行运动负荷试验,门 诊 随 访,老年急性冠脉综合征治疗：策略,吗啡 硝酸盐制剂 阿司匹林 考虑用替罗非班,氯吡咯雷 Beta阻滞剂 雷米普利 他汀类,老年ACS初步处理,提醒注意,保持血氧饱和度90%以上 对所有胸痛病人头6h吸氧 系列12导联ECG 检查急救复苏设备 两个大号静脉通路 床旁心电血压监护,硝酸盐制剂,作用: 有效缓解缺血性胸痛 机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环 扩张静脉，前负荷与LVDEV ，心肌氧耗 抑制血小板聚集 种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛) 一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康 NG： 0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次,谨慎使用硝酸盐制剂,收缩压低于90mmHg者不要使用 收缩压比基础血压下降30%者不要使用 慎用于低血压和心动过缓者 下壁STEMI，可能伴有低血容量 使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压,吗 啡,用于对硝酸盐无反应的ACS病人 每次增加2-4mg 目的是止疼 能减轻肺水肿 扩张血管，降低氧需 减轻前负荷,阿司匹林,询问阿司匹林过敏病史 300mg嚼服 低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg) 同样有效 与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用,氯吡格雷,通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 PCI前口服600mg负荷量 最好在负荷量后90分钟内行PCI,肝 素,直接抑制凝血酶 可用低分子肝素有效替代 缺点： 需要监测PTT 抗凝强度难以预测 需静脉用药 可发生血小板减少症,低分子肝素,缺血发作控制率和存活率优于肝素 推荐用于75岁以下的病人 监测血肌酐水平 速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml 腹壁皮下Bid,肽类： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 环状：埃替巴肽 KG肽：Integzelin 非肽类： 替罗非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban),血小板IIb/IIIa受体拮抗剂,受体阻滞剂,推荐用于大多数STEMI 监测心功能恶化 能减少梗死面积、心脏破裂、病死率 减少室速和室颤,受体阻滞剂：禁忌症,严重左心衰肺水肿 心率60bpm, 收缩压100mmHg 外周灌注不良 2度、3度房室传导阻滞 活动性气道疾病 可卡因吸食者,选择性 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔 非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔 、-阻滞剂 卡维地洛(达利全、洛德、金洛),受体阻滞剂：选择,HR收缩压高者效果好 脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件 小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR50次/分安全,受体阻滞剂：经验,调脂治疗：他汀类,调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白 非调脂作用 改善内皮功能 减轻炎症反应 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH,洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN 普伐他汀(普拉固) 10-20mg QN 辛伐他汀 (舒降之) 20-40mg QN 氟伐他汀(来适可) 40-80mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐) 10-40mg QN 瑞舒伐他汀（可定）10mg QN 西立伐他汀(拜斯亭) 0.3-0.8mg QN 血脂康 3-6# tid 脂必妥 2# tid,调脂治疗：他汀类,非诺贝特(力平酯) 0.2 QN, 0.1 Tid 益多脂(特调脂) 0.25 Bid 吉非贝齐(诺衡) 0.6 Bid 苯扎贝特(必阴脂) 200mg Bid-Tid,调脂治疗：贝特类,ACEI治疗ACS效果,心功能不全： SAVE、SOLVD: 明显降低心脏事件 心功能正常： HOPE: 降低死亡率25%, AMI20%, 二苯四咪唑 科素亚50-100mg Qd 海捷亚(科素亚+HCT)1# Qd 坎地沙坦(Candesartan) 伊贝沙坦(安博维 Aprovel) 150-300mg Qd,ARB: 沙坦类, 非二苯四咪唑类: Eprosartan 非杂环类: 缬沙坦(代文Diovan)80-160mg Qd Val-HeFT：降低死亡率、病残率13.3% 降低住院率27.5% 明显延缓HF进展 改善生活质量,ARB: 沙坦类,再灌注治疗,PCI优于溶栓 症状发生后12h以内 就诊后90分钟内能够开通罪犯血管,STEMI者PCI病死率,低于溶栓治疗 早期PCI者6月内病死率明显降低 (50% 比 63%) 75岁亚组早期 PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高,Andreas Grntzig,德国人，1