老年期常见精神障碍的诊疗.ppt

老年期常见精神障碍的 诊疗,老年期精神障碍 高达23%的老年人有精神病性症状的体验:,谵妄 精神分裂症 妄想性障碍 心境障碍 痴呆,物质滥用 躯体疾病所致精神障碍 神经系统疾病 药物所致,治疗的靶症状,幻觉 妄想/偏执 激越 躯体性攻击,睡眠/觉醒周期改变 抑郁，退缩 进食障碍 精神运动性兴奋,抗精神病药处方情况,13%,其他,老人,美国总人口,24%,老人的抗精 神病药处方,总的处方量,内容,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗 老年期抑郁症的临床特点与治疗,老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗,痴呆的精神行为症状,国际老年精神病学会(IPA) 1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the behavioral and psychological symptoms of dementia , BPSD).将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”.,痴呆的行为及精神症状（BPSD）,幻觉 妄想 错认 抑郁 类躁狂 激越,无目的漫游 徘徊 躯体和言语性攻击 喊叫 两便失禁 睡眠障碍,BPSD对痴呆患者的影响,导致痴呆患者过早和长期的住院化 导致健康状态的快速下降 给照料者造成苦恼和压力 造成治疗的复杂化和不良影响,令照料者苦恼的症状,躯体暴力 灾难样反应 喊叫 指责别人,多疑 大小便失禁 记忆障碍 不恰当的性行为,痴呆的妄想问题,妄想性思维内容 很常见(研究提示其发生率为 34% 50%) 常见的妄想 配偶不忠 其他病人或工作人员要伤害我 工作人员或家庭成员是伪装的 有人偷我的东西 我的房子不是我的家 有陌生人住在我的家里 电视里是真人,痴呆的幻觉问题,Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49%。Marshal等(1994)报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。 幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。 有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。,痴呆的行为问题,行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。 这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。 痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。,治疗的靶症状,幻觉 妄想/偏执 激越 身体攻击性,睡眠/觉醒周期改变 抑郁，退缩 进食障碍 徘徊、漫游,环境治疗,包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用。 一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可能与环境不熟悉有关，是一种无目的的徘徊，一种对周围环境的无害性探究活动。 夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。 应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受伤害的徘徊环境。,药物治疗,治疗靶症状的药物 抗癫痫药 抗抑郁药 阻滞剂 苯二氮卓类药,胆碱酯酶抑制剂 抗精神病药,老年人应用抗精神病药的特殊考虑,EPS的风险？（包括TD) 80%的患者具有一种或多种躯体疾病 体位性低血压的可能性？ 摔倒或骨折 抗胆碱作用的程度？ 谵妄的发生、认知损害 视物模糊、便秘、尿潴留,EPS,TD,惊厥,抗胆碱能作用,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,非典型抗精神病药,镇静,+/+,+/+,0/+,+/+,+/+,0/+,0/+,0,0,0/+,0,0/+,0,0,+,+,0/+,0/+,+,+,传统 抗精神病药,0,0/+,+,+,+,0 = 无; + = 轻度; + =中度; + =严重.,Source: Adapted with permission from Masand et al. Somatic treatments. In: Goldman, et al eds. Psychiatry for Primary Care Physicians. Chicago, Ill: American Medical Association; 1998:331-364. Other sources: Casey DE. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D. Lancet. 1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,传统 抗精神病,非典型抗精神病药,+,+,+,0,+/+,0,0,0/+,+,+,+,+,+,体位性 低血压,转氨酶增加,抗组胺效应,催乳素增加,体重增加,+,+,+,+,0,氯氮平,奥氮平,奎太平,利培酮,0 = 无; + = 轻度; + =中度; + =严重.,+,Source: Adapted with permission from Masand et al. Somatic treatments. In: Goldman et al, eds. Psychiatry for Primary Care Physicians. Chicago, Ill: American Medical Association; 1998:331-364. Other sources: Casey DE. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 10):55-62./Pickar D. Lancet. 1995;345:557-562.,抗精神病药:副作用特点,抗抑郁剂治疗,痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。 曲唑酮(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。,抗焦虑、镇静催眠药,医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。,抗癫痫药,丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。,老年期抑郁症的临床特点 与治疗,临床特点,缓慢起病者多见。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。,临床特点,、疑病性 、激越性 、隐匿性 、迟滞性,、妄想性 、抑郁症性假性痴呆 、自杀倾向 、季节性,药物治疗,影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括： （1）年龄因素对药物的药效学影响 （2）年龄因素对药物的代谢动力学影响 （3）老年人难以耐受药物副反应 （4）老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。,药物治疗,（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。 （6）自杀是老年期抑郁症常见的症状，而且概率高。如果只考虑药物的副反应，有可能延误治疗，造成病人的死亡及社会功能障碍。 （7）老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明均为老年抑郁症的首选药物，它们以疗效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期服用，但须注意药物间的相互作用。 艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRI类药。,SSRI的“五朵金花”,氟西汀 -20-80mg，20mg最佳 帕罗西汀 -20-60mg，20mg最佳 舍曲林 50-200mg 西酞普兰 -20-60mg，40mg最佳 氟伏沙明 50-300mg，100-150mg最佳,SSRI的“一朵新花”,艾司西酞普兰 艾司西酞普兰（S-异构体）的起效时间较西酞普兰（含s-异构体和R-异构体）更早，作用更强劲，副反应少 推荐剂量: 10 mg/日，每天一次 如果需要可以加量至20 mg/日 可能有必要从每天5mg开始滴定至所需要和可耐受的剂量 老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从5mg开始，因为一些患者5 mg/日的剂量就有效,药物的相互作用,药物治疗,5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：venlafaxine（万拉法新）、 去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美隆）,药物治疗,NaSSAs：mirtazapine（米他扎品）（r